Οι άνθρωποι με κάκωση νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ) άνω του 6ου θωρακικού μυελοτομίου είναι δυνατόν να παρουσιάσουν ένα επεισόδιο το οποίο ονομάζεται αντανακλαστική δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΔΑΝΣ) ή «αυτόνομη δυσρεφλεξία» (Autonomic Dysreflexia).
Η αυτόνομη δυσρεφλεξία αποτελεί ως επί το πλείστον άγνωστη λέξη για τους επαγγελματίες του γενικότερου νοσοκομειακού χώρου, ενώ η άγνοια -όσον αφορά αυτό το θέμα- στην ευρύτερη κοινωνία που σχετίζεται άμεσα ή έμμεσα με άτομα με τετραπληγία, είναι αποστομωτική.

Η αντανακλαστική δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι μέρος της ζωής του ανθρώπου με ΚΝΜ. Μπορεί κανείς να ταλαιπωρείται και πολλές φορές να απειλείται από αυτήν. Εμφανίζεται στην περίοδο μετά το «νωτιαίο σοκ», και οφείλεται σε μερική αντιρρόπηση της δράσης του συμπαθητικού αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Η ΑΔΑΝΣ είναι εκδήλωση του σώματος που φανερώνει μια δυσλειτουργία η οποία λαμβάνει μέρος στο σώμα. Συχνά οφείλεται σε διάταση κύστης ή κάποιο άλλο επίπονο ή πιεστικό ερέθισμα, κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Το ερέθισμα αυτό μεταβιβάζεται στον νωτιαίο μυελό. Ο νωτιαίος μυελός με την σειρά του προσπαθεί να στείλει το μήνυμα (νευρική ώση) στον εγκέφαλο, αλλά λόγω της κάκωσης έχει διακοπεί η οδός μέσω της οποίας φτάνει το μήνυμα στον εγκέφαλο. Εν συνεχεία, κάποια νεύρα του αυτόνομου νευρικού συστήματος διεγείρονται και προκαλούν συστολή των αιμοφόρων αγγείων στην κοιλιακή χώρα και τα κάτω άκρα. Συνέπεια αυτού είναι να διοχετευθεί μεγαλύτερη ποσότητα αίματος στα αιμοφόρα αγγεία στο υπόλοιπο σώμα, και άρα η αρτηριακή πίεση αυξάνεται γρήγορα (αύξηση συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης). Υποδοχείς κοντά στον εγκέφαλο (ειδικοί υποδοχείς στην αορτή) αντιλαμβάνονται την αύξηση αυτή και στέλνουν σήματα για να μειωθεί, με 3 τρόπους:

1. Ωθούν την καρδιά να συστέλλεται με χαμηλότερο ρυθμό (βραδυκαρδία).
2. Τα αιμοφόρα αγγεία στο κεφάλι, πρόσωπο, λαιμό και ανώτερο θώρακα, συγκρατούν περισσότερο αίμα και κάνουν το πρόσωπο να φαίνεται κόκκινο/ερυθρό.
3. Στέλνουν ερέθισμα για τη διακοπή της συστολής των αιμοφόρων αγγείων. Η κάκωση όμως εμποδίζει αυτήν την πληροφορία, με αποτέλεσμα η αγγειοσυστολή να παραμένει, και αρκετές φορές να αυξάνεται περισσότερο.

Σημειώνεται πως κατά την ΑΔΑΝΣ μπορεί να παρατηρηθεί εφίδρωση και αγγειοδιαστολή, πάνω από το επίπεδο της βλάβης (Erickson, 1980). Η αυξημένη πίεση μπορεί επίσης να προκαλέσει πονοκέφαλο. Άλλα συμπτώματα είναι η θόλωση της όρασης και η ρινική συμφόρηση, ενώ μπορεί και να μην υπάρχουν συμπτώματα παρά την αυξημένη αρτηριακή πίεση («σιωπηλή» ΑΔΑΝΣ).

Σε εκδήλωση αυτόνομης δυσρεφλεξίας, η ανεύρεση των αιτιών και η αντιμετώπισή της πρέπει να είναι άμεση, καθώς μπορεί να απειλήσει την ζωή του ατόμου με ΚΝΜ. Δεν θα πρέπει όμως να φοβίζει, γιατί η πρόληψη ή η αντιμετώπισή της (και η πρόληψη περαιτέρω παθολογικών εκδηλώσεων), αποτελεί κάθε άλλο παρά γρίφο.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Αυξημένη αρτηριακή πίεση
Πονοκέφαλος
Βραδυκαρδία
Εφίδρωση συνήθως άνω του επιπέδου της βλάβης
Ανατριχίλα – όρθωση τριχών δέρματος
Καρδιακή αρρυθμία
Θόλωση όρασης
Εμφάνιση κουκίδων στο οπτικό πεδίο
Ρινική συμφόρηση
Άγχος

ΑΙΤΙΑ

Η αντανακλαστική δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορεί να οφείλεται στα εξής αίτια:

Ουροποιητικό σύστημα: η πιο συχνή αιτία είναι η διάταση κύστης (Lee et al, 1995). Άλλα αίτια είναι η παρουσία λίθων στους νεφρούς ή στο ήπαρ, κάποιο εμπόδιο στον καθετήρα, ο καθετηριασμός, κάποια ουρολογική εξέταση (π.χ. κυστεοσκόπηση), δυσυνέργεια σφιγκτήρα ή ουρολοίμωξη.

Γαστρεντερικό σύστημα: σκωληκοειδίτιδα, διάταση εντέρου, παγίδευση/ενσφήνωση κοπράνων, γαστρικά έλκη, γαστρίτιδα, αιμορροΐδες, γαστρο-οισοφαγική εξέταση.

Αίτια σχετικά με το δέρμα: σφιχτά ενδύματα, στενά υποδήματα, επαφή με αιχμηρά αντικείμενα, εγκαύματα, νύχια που εισχωρούν στο δέρμα, παρανυχίδες, τσιμπήματα από έντομα, έλκη, κατακλίσεις.

Γεννητικό σύστημα: συνουσία, σεξουαλικά μεταδιδόμενες παθήσεις, χρήση δονητή, άρρεν – εκσπερμάτιση, επιδιδυμίτιδα, συμπίεση όσχεου, θήλυ – έμμηνος ρύση, εγκυμοσύνη, κολπίτις.

Ιατρικά Αίτια: εν τω βάθει θρόμβωση, κατάγματα ή άλλο τραύμα, έκτοπες οστεοποιήσεις/οστεοποιός μυίτιδα, πνευμονική εμβολή.

Θεραπευτικά αίτια: λειτουργικός ηλεκτρικός ερεθισμός, ηλεκτρικός ερεθισμός. Έχει επίσης αναφερθεί ΑΔΑΝΣ ως συνέπεια απρόσεκτων και απότομων διατάσεων (π.χ. λαγονοψοϊτη).

Άλλα: υπερκατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών, υπερκατανάλωση καφεΐνης, χρήση ναρκωτικών ουσιών.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Ζωτικής σημασίας είναι η εκπαίδευση του ατόμου με ΚΝΜ, του/της προσωπικού βοηθού και των ατόμων που παρευρίσκονται ή συζούν με το άτομο με ΚΝΜ. Σκοπός είναι η πρόληψη ή ο περιορισμός της συχνότητας των επεισοδίων και η ορθή αντιμετώπισή τους. Ο σκοπός αυτός επιτυγχάνεται μόνο με καθημερινή φροντίδα του σώματος.

Οι παρακάτω παράγοντες δεν αποτελούν ευθύνη μόνο του προσωπικού βοηθού ή των μελών της οικογενείας. Η ευθύνη είναι συλλογική, αλλά κυρίως του ίδιου του ατόμου με ΚΝΜ.

1. Προσωπική υγιεινή

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη σχολαστική αποστείρωση πριν, κατά, και μετά τον καθετηριασμό. Πέραν τούτου, ισχύουν όλοι οι βασικοί κανόνες υγιεινής.

2. Κατάλληλη ένδυση

Κατάλληλο μέγεθος ρούχων. Τα ρούχα δεν θα πρέπει να είναι στενά και να περιορίζουν την κυκλοφορία του αίματος, ειδικά στα κάτω άκρα και την κοιλιακή χώρα.

3. Εξασφάλιση κατάλληλης θερμοκρασίας σώματος

Ο έλεγχος της θερμοκρασίας προϋποθέτει την ύπαρξη κατάλληλων ενδυμάτων και υποδημάτων. Η σύγκριση της θερμοκρασίας του δέρματος -υπό του επιπέδου βλάβης και άνω του επιπέδου βλάβης- είναι αναγκαία. Ένας τρόπος ελέγχου π.χ. της θερμοκρασίας της γαστροκνημίας (γάμπας) είναι η σύγκριση με τον βραχίονα του ατόμου στην πρόσθια επιφάνεια (περιοχή γαστέρας δικεφάλου – «ποντίκι»).

4. Ισορροπημένη διατροφή

Είναι αυτονόητο ότι το σώμα απορροφά ουσίες αναγκαίες για την υγεία του μέσω της ισορροπημένης διατροφής.

5. Άσκηση

Κάθε άνθρωπος με ΚΝΜ επιβάλλεται να έχει ένα πρόγραμμα ασκήσεων προσαρμοσμένο στις ανάγκες και τα ενδιαφέροντά του, το οποίο να μπορεί να φέρει εις πέρας μόνος του.

6. Τήρηση βασικών αρχών για την σεξουαλική δραστηριότητα (χρήση προφυλακτικού, αποστείρωση)
7. Καταγραφή

Πολύ σημαντική είναι και η καταγραφή του συμβάντος ή υποψίας ΑΔΑΝΣ, περιλαμβάνοντας το αίτιο, τη διάρκεια επεισοδίου, τα ζωτικά σημεία κατά το επεισόδιο, και την αντιμετώπιση.

Η ΑΔΑΝΣ δεν προλαμβάνεται πάντα. Πρέπει όποιος βρίσκεται κοντά στον άνθρωπο με ΚΝΜ να διατηρεί την ψυχραιμία του όταν αυτό συμβεί, για να πράττει ορθά. Υπάρχουν συγκεκριμένα βήματα τα οποία προτείνονται από την παγκόσμια βιβλιογραφία. Πρέπει όμως να διευκρινιστεί ότι τα βήματα αυτά μπορούν να τροποποιηθούν και να προσαρμοστούν -με βάση τις ιδιαιτερότητες κάθε κάκωσης- από τον ιατρό που παρακολουθεί το άτομο με ΚΝΜ.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Α.Δ.Α.Ν.Σ.

1. Έλεγχος Αρτηριακής Πίεσης (κάθε 2-5 λεπτά)

Αύξηση της συστολικής και διαστολικής πίεσης πάνω από 20-40 mmHg της φυσιολογικής πίεσης (ισχύει και για παιδιά) αποτελεί ένδειξη ΑΔΑΝΣ.
Φυσιολογική συστολική αρτηριακή πίεση στις ΚΝΜ άνω του 6ου Θωρακικού Σπονδύλου θεωρείται η πίεση μεταξύ 90-110mmHg.
Έλεγχος για άλλα συμπτώματα (πονοκέφαλος, βραδυκαρδία, εφίδρωση συνήθως άνω του επιπέδου της βλάβης, ανατριχίλα, καρδιακή αρρυθμία, θόλωση όρασης, εμφάνιση κουκίδων στο οπτικό πεδίο, ρινική συμφόρηση, άγχος).

2. Εάν το άτομο βρίσκεται στο κρεβάτι και έχει αυξημένη αρτηριακή πίεση, πρέπει να τοποθετείται άμεσα στην καθιστή θέση (Cole et al, 1967/ Guttman et al, 1965).
3. Εάν το άτομο φοράει στενά ρούχα, πρέπει να βρεθεί ένας τρόπος να μην τον/την σφίγγουν. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να μειωθεί η αρτηριακή πίεση, επιτρέποντας καλύτερη κυκλοφορία και λίμνασμα του αίματος στην κοιλιακή περιοχή και στα κάτω άκρα.
4. Ερευνήστε τους πιθανούς λόγους του επεισοδίου (βλ. αίτια).
5. Εφόσον δεν υπάρχει μόνιμος ουροκαθετήρας, προχωρήστε σε καθετηριασμό.
6. Κατά την διάρκεια του καθετηριασμού πρέπει να ελέγχονται τα ζωτικά σημεία.
   Σημείωση: Ο καθετηριασμός μπορεί να οδηγήσει σε υπόταση εφόσον έχει ήδη δοθεί φαρμακευτική αγωγή.
7. Πριν την είσοδο του καθετήρα εγχύσετε gel ξυλοκαϊνης 2% στην ουρήθρα και αναμείνετε 2 λεπτά εάν είναι δυνατόν. Θα λάβει μέρος τοπική αναισθησία και θα περιορίσει τον πιθανό ερεθισμό από τον καθετηριασμό και θα χαλαρώσει τον σφιγκτήρα.
8. Εάν υπάρχει μόνιμος ουροκαθετήρας, ελέγξτε για πιθανά προβλήματα κατά μήκος του ουροκαθετήρα.
9. Εάν είναι πιθανό να υπάρχει εμπόδιο στον καθετήρα, αντικαταστήστε τον καθετήρα.
10. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν (υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση), υποπτευθείτε παγίδευση κοπράνων στο έντερο.
11. Εάν η συστολική αρτηριακή πίεση ανέρχεται σε 150mmHg (και άνω), προχωρήστε σε φαρμακολογική αντιμετώπιση πριν τον έλεγχο για παγίδευση κοπράνων.
12. Ελέγξτε για παγίδευση/ενσφήνωση κοπράνων. Χρησιμοποιώντας αποστειρωμένο γάντι προχωρήστε σε έγχυση gel ξυλοκαϊνης 2%. Αναμείνετε για 5 λεπτά και εισάγετε ένα δάκτυλο με επαρκή λίπανση για διερεύνηση κοπράνων στον πρωκτό. Εάν είναι δυνατόν, απομακρύνετέ τα. Εάν τα συμπτώματα χειροτερεύουν κατά τον χειρισμό απομάκρυνσης των κοπράνων, αυτός διακόπτεται. Εγχύσετε ξυλοκαϊνη ξανά και επαναλάβετε μετά από τουλάχιστον 20 λεπτά.
13. Χρησιμοποιείστε ένα αντι-υπερτασικό ταχείας δράσης και βραχείας διάρκειας (νιτρικό άλας) έως ότου τα αίτια εντοπιστούν (Thyberg et al 1994).
14. Ελέγξτε για συμπτωματική υπόταση.
15. Μετά το τέλος του επεισοδίου, ελέγχουμε ανά 2 ώρες για πιθανή επανάληψη του επεισοδίου.

Είναι πολύ σημαντικό κάθε άνθρωπος που σχετίζεται με ένα άτομο με τετραπληγία ή είναι ο ίδιος τετραπληγικός-ή, να ρωτά και να ενημερώνεται από τον επιβλέποντα ιατρό και να συλλέγει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες για την πρόληψη και αντιμετώπιση της αντανακλαστικής δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Του Κωνσταντίνου Μπαλακατούνη, PT, MSc, email: balakatounis@gmail.com

Αναφορές

Erickson, R.P. Autonomic hyperreflexia: Pathophysiology and medical management. Arch Phys Med Rehabil61 (1980): 431–40.

Cole, T.M., F.J. Kottke, M. Olson, et al. Alterations of cardiovascular control in high spinal myelomalacia. Arch Phys Med Rehabil 48 (1967): 359–68.

Guttman, L., H.L. Frankel, and V. Paeslack. Cardiac irregularities during labor in paraplegic women. Paraplegia (1965): 144–51.

Lee, B.Y., M.G. Karmakar, B.L. Herz, et al. Autonomic dysreflexia revisited [Review]. J Spinal Cord Med 18 (1995): 75–87.

Thyberg, M., P. Ertzgaard, M. Gylling, et al. Effect of nifedipine on cystometry-induced elevation of blood pressure in patients with a reflex urinary bladder after a high level spinal cord injury. Paraplegia32 (1994): 308–13

Γενική Αρθρογραφία

Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline Development. AHCPR Program Note. Washington, DC: Agency for Health Care Policy and Research, August 1993.

Colachis, S.C., III. Autonomic hyperreflexia with spinal cord injury. J Am Paraplegia Soc15 (1992): 171–86.

Braddom, R.L., and J.F. Rocco. Autonomic dysreflexia: A survey of current treatment. Am J Phys Med Rehabil70 (1991): 234–41.

Chang, C.P., M.T. Chen, and L.S. Chang. Autonomic hyperreflexia in spinal cord injury patient during percutaneous nephrolithotomy for renal stone: A case report. J Urol146 (1991): 1601–2.

Colachis, S.C., III. Autonomic hyperreflexia in spinal cord injury associated with pulmonary embolism. Arch Phys Med Rehabil 72 (1991): 1014–6.

Consortium for Spinal Cord Medicine. Autonomic Dysreflexia: What You Should Know.Washington, DC: Paralyzed Veterans of Ameriή ca, 1997

Forrest, G.P. Atrial fibrillation associated with autonomic dysreflexia in patients with tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 72 (1991): 592–4.

Kursh, E.D., A. Freehafer, and L. Persky. Complications of autonomic dysreflexia. J Urol118 (1977): 70–2.

Lindan, R., E. Joiner, A.A. Freehafer, et al. Incidence and clinical features of autonomic dysreflexia in patients with spinal cord injury. Paraplegia18 (1980): 285–92.

McGuire, T.J., and V.N. Kumar. Autonomic dysreflexia in the spinal cord injured: What physicians should know about this medical emergency. Postgrad Med80 (1986): 81–4, 89

Pryor, J. Autonomic hyperreflexion. N Engl J Med285 (1971): 860.