Ο όρος ακράτεια περιγράφει την κατάσταση εκείνη που χαρακτηρίζεται από την απώλεια ούρων στη διάρκεια άσκησης της καθημερινής δραστηριότητας από την ουρήθρα, χωρίς τη βούληση του ατόμου και μπορεί να οφείλεται είτε σε εξωουρηθρικά αίτια, είτε σε δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού. Αφορά κατά κύριο λόγο το γυναικείο πληθυσμό, είναι ανεξάρτητη από την ηλικία και μπορεί να σχετίζεται με πολλές παθολογικές καταστάσεις, όπως νευρολογικές παθήσεις, λήψη φαρμάκων, μεταβολικές παθήσεις και κινητικά προβλήματα, αποτελώντας ένα πρόβλημα όχι μόνο ιατρικό αλλά και κοινωνικό.
Η ακράτεια των ούρων ανάλογα με τα κλινικά δεδομένα, διακρίνεται σε πέντε κατηγορίες:
α) ακράτεια από προσπάθεια,
β) ακράτεια από έπειξη,
γ) μικτού τύπου ακράτεια,
δ) συνεχής ακράτεια και
ε) ακράτεια από υπερπλήρωση.
Κλινικά συμπτώματα
Κλινικά συμπτώματα της ακράτειας ούρων είναι η συχνουρία, η έπειξη (ισχυρή επιθυμία, που συνοδεύεται από το φόβο της απώλειας των ούρων) για ούρηση, η νυχτουρία, η ακράτεια. H ακράτεια προσπάθειας χαρακτηρίζεται από την απώλεια ούρων με το βήχα, το φτέρνισμα, τη μεγάλη προσπάθεια, το περπάτημα, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις η απώλεια των ούρων είναι συνεχής.
Παθογένεση
Η ακράτεια μπορεί να οφείλεται είτε σε δυσλειτουργία της κύστης, είτε σε δυσλειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Λειτουργικά δηλαδή μπορούν να ταξινομηθούν σε διαταραχές της αποθήκευσης, όπου η ουροδόχος κύστη σε αυτή την περίπτωση συσπάται όταν δεν πρέπει (υπερδραστηριότητα του εξωστήρα), και σε διαταραχές της κένωσης όπου αυτή δεν συσπάται όταν πρέπει (υποδραστηριότητα).
Ακράτεια λόγω δυσλειτουργίας της κύστης:
α) Υπερδραστηριότητα του εξωστήρα (ασταθής ή υπεραντανακλαστική κύστη). Όταν πιστοποιείται συγκεκριμένο νευρολογικό πρόβλημα χρησιμοποιείται ο όρος υπέρ/ υποαντανακλαστική, σε όλες τις άλλες περιπτώσεις χρησιμοποιείται απλά ο όρος αστάθεια.
β) Υπολειτουργία της κύστης
Δυσλειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού: (ακράτεια από προσπάθεια). Ο συνηθέστερος παθογενετικός μηχανισμός είναι η υπερκινητικότητα του αυχένα της κύστης και της οπίσθιας ουρήθρας λόγω της χαλάρωσης των μυών του πυελικού εδάφους. Με αυτόν τον τρόπο όταν αυξάνει η ενδοκοιλιακή πίεση, η αύξηση της πίεσης στον κυστικό μυ δεν μεταβιβάζεται στον αυχένα ή την οπίσθια ουρήθρα με αποτέλεσμα την ακράτεια.
Ανάλογα με τα αποτελέσματα του ουροδυναμικού ελέγχου, η παθογένεση της ακράτειας μπορεί να οφείλεται σε υπερδραστηριότητα του εξωστήρα και αυτή με τη σειρά της μπορεί να έχει νευρογενές υπόστρωμα (πολλαπλή σκλήρυνση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, νόσος του Πάρκινσον, νόσος του Alzheimer), είτε μη νευρογενές (υποκυστικό κώλυμα, νεόπλασμα στη κύστη, κυστίτιδα, λιθίαση της κύστης, ακράτεια από προσπάθεια). Αντίστοιχα η υποδραστηριότητα του εξωστήρα μπορεί να οφείλεται σε πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου, ριζίτιδα, αλκοολισμό, σακχαρώδη διαβήτη, έλλειψη βιταμίνης 12, είτε σε λήψη φαρμάκων, σε μυογενή βλάβη λόγω χρόνιου υποκυστικού κωλύματος, σε ψυχογενή αίτια.
Η ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού μπορεί να οφείλεται σε νοσήματα του κατώτερου κινητικού νευρώνα, είτε σε ενδογενή δυσλειτουργία του σφιγκτήρα, ή υπερκινητικότητα της ουρήθρας.
Μετάδοση
Δεν είναι μεταδοτική
Διαγνωστικές μέθοδοι
Η διαγνωστική προσέγγιση βασίζεται στη λήψη αξιόπιστου ιστορικού, με ιδιαίτερη προσοχή στο αντίστοιχο χειρουργικό, την ενδεχόμενη λήψη φάρμακων και την πιθανή ύπαρξη άλλων παθήσεων. Στη συνέχεια ακολουθεί η κλινική εξέταση και ο εργαστηριακός έλεγχος.
Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την εξέταση της κοιλίας, του κόλπου, την αδρή νευρολογική εξέταση και άλλες ειδικότερες δοκιμασίες που πραγματοποιεί ο ουρολόγος, ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει το βιοχημικό έλεγχο (σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο), τη γενική και την καλλιέργεια των ούρων, την κυτταρολογική εξέταση των ούρων. Οι διαγνωστικές δοκιμασίες συμπληρώνονται με την κυστεοσκόπηση και τον απεικονιστικό έλεγχο. Αυτός περιλαμβάνει το υπερηχογράφημα νεφρών – κύστης, την κυστεογραφία και την ενδοφλέβια ουρογραφία για τον έλεγχο του ανώτερου ουροποιητικού, ενώ σε επιλεγμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται και ο μαγνητικός συντονισμός.
Τέλος ο ουροδυναμικός έλεγχος αποτελεί τη βάση της διαγνωστικής προσέγγισης της δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Η σωστή διάγνωση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για τη σωστή αντιμετώπιση του προβλήματος.
Η θεραπεία στην υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική:
Συντηρητική αντιμετώπιση:
1) Βασίζεται στην εκπαίδευση της κύστης, δηλαδή ζητείται από τον ασθενή να ουρεί προγραμματισμένα ανά 2ωρο ανεξάρτητα από την επιθυμία για ούρηση, με σταδιακή αύξηση των διαστημάτων που μεσολαβούν ανάμεσα στην κάθε ούρηση.
2) Μέθοδος της βιοανάδρασης: Με τη χρήση ειδικών μηχανημάτων καταγράφεται μια μη συνειδητή φυσιολογική λειτουργία σαν ακουστικό ή οπτικό σήμα, το οποίο γίνεται αντιληπτό από τον ασθενή, ο οποίος προσπαθεί να αναστρέψει αυτή τη κατάσταση.
3) Ηλεκτροδιέγερση: Συνίσταται στον εξωτερικό νευροερεθισμό (MES) του πυελικού εδάφους με ηλεκτρόδια.
4) Φαρμακευτική αγωγή: Χρησιμοποιούνται φάρμακα που έχουν αντιχολινεργική και μυοχαλαρωτική δράση στις λείες μυϊκές ίνες του εξωστήρα.
Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει επεμβάσεις απεξάρτησης της κύστης από το νευρικό σύστημα (νευροτροποποίηση, απονεύρωση), ενέσεις φαινόλης κάτω από το τρίγωνο. Οι παραπάνω μέθοδοι έχουν σήμερα περιορισμένη εφαρμογή. Σε αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις και επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής μπορεί να εφαρμοστεί η τεχνική αύξησης της κύστης με τη χρήση εντέρου (augmentation cystoplasty).
Υπολειτουργία του εξωστήρα: Η μέθοδος εκλογής είναι οι διαλείποντες καθετηριασμοί με εξατομίκευση του ημερήσιου αριθμού τους.
Ακράτεια λόγω δυσλειτουργίας του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Η συντηρητική θεραπεία γίνεται με την εξάσκηση των μυών του περινέου και την ηλεκτροδιέγερση του κόλπου. Η χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης του προβλήματος βασιζόταν στην ανοικτή με υπερηβική προσπέλαση και στην ενδοσκοπική μέθοδο. Σήμερα πλέον η χειρουργική μέθοδος βασίζεται στη χρήση κολπικής ταινίας ελεύθερης τάσης (tension – free vaginal tape – TVT). Η μέθοδος είναι ελάχιστα επεμβατική, διαρκεί 30 περίπου λεπτά και ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του σε 24 ώρες από την επέμβαση.
Επιπλοκές της νόσου
Επιπλοκές σε νευρογενείς διαταραχές της ούρησης
Οι επιπλοκές που παρατηρούνται εντοπίζονται στην κύστη, είτε στο ανώτερο ουροποιητικό. Οι επιπλοκές που παρατηρούνται στην κύστη εκφράζονται με δοκίδωση, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και λιθίαση στην κύστη, ενώ στο ανώτερο ουροποιητικό παρατηρείται νεφρολιθίαση, πυελονεφρίτιδα και κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Στο επίπεδο των έξω γεννητικών οργάνων είναι συχνό φαινόμενο η κάκωση του δέρματος του πέους, οι κατακλίσεις από τη διαβροχή με τα ούρα, η σεξουαλική δυσλειτουργία και η στείρωση. Ο απώτερος στόχος των θεραπευτικών παρεμβάσεων αποβλέπει στην προστασία του ανώτερου ουροποιητικού, έτσι ώστε να αποτραπεί ο κίνδυνος εγκατάστασης νεφρικής ανεπάρκειας.
Επιπλοκές σε μη νευρογενείς διαταραχές της ούρησης
Το ερύθημα στο περίνεο και τις μηροβουβωνικές πτυχές, οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, τα έλκη, οι κατακλίσεις, τα κατάγματα, η κακοσμία του σώματος, η κατάθλιψη, η συναισθηματική αστάθεια, η μείωση της αυτοπεποίθησης, η κοινωνική απομόνωση, η δυσαρμονία στις σχέσεις με το οικογενειακό και φιλικό περιβάλλον, η αρνητική επίπτωση στη σεξουαλική δραστηριότητα, ο πρώιμος ιδρυματισμός και το οικονομικό κόστος αποτελούν τις επιπλοκές για τους ασθενείς της παραπάνω ομάδας.
Προδιαθεσιακοί παράγοντες
Η ακράτεια των ούρων αποτελεί συχνό πρόβλημα της σύγχρονης κοινωνίας και οι κυριότεροι παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με την ακράτεια των ούρων είναι:
α) η ηλικία και το φύλο, καθώς ο επιπολασμός της νόσου είναι μεγαλύτερος στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, ενώ διαφέρουν και οι μορφές της ακράτειας,
β) γυναικολογικοί – μαιευτικοί παράγοντες, η γέννηση περισσότερων από τέσσερα παιδιά με φυσιολογικό τοκετό ή ο τραυματισμός του περινέου αποτελούν προδιαθεσιακό παράγοντα για την εμφάνιση της ακράτειας στις μεγάλες ηλικίες και ο τύπος είναι εκείνος από προσπάθεια,
γ) οι γυναίκες στις οποίες ο καταμήνιος κύκλος διακόπηκε χειρουργικά, εμφανίζουν σε μεγαλύτερο ποσοστό ακράτεια σε σχέση με εκείνες οι οποίες εισήλθαν φυσιολογικά στο κλιμακτηριακό σύνδρομο,
δ) η χρήση αντισυλληπτικών ανεξάρτητα από τη διάρκεια χρήσης δεν συνδέεται με την εμφάνιση ακράτειας,
ε) η κυστεοκήλη και η κυστεοουρηθροκήλη σχετίζονται με την εμφάνιση ακράτειας και είναι ανάλογη με το βαθμό χαλάρωσης του πυελικού εδάφους και της προβολής του κολπικού τοιχώματος και οφείλονται στη μεταβολή της φυσιολογικής ανατομικής θέσης των οργάνων της πυέλου,
στ) η παχυσαρκία και ιδιαίτερα όταν ο δείκτης σωματικής μάζας είναι υψηλός προδιαθέτει στην εμφάνιση της ακράτειας,
ζ) η σωματική άσκηση, η απώλεια μικρής ποσότητας ούρων κατά την άσκηση αποτελεί μια φυσιολογική κατάσταση,
η) το οικογενειακό ιστορικό, υποστηρίζεται από ορισμένους ότι το οικογενειακό ιστορικό ακράτειας αποτελεί ισχυρό προδιαθεσιακό παράγοντα στις γυναίκες,
θ) δημογραφικοί παράγοντες, οι γυναίκες της λευκής φυλής παρουσιάζουν ακράτεια σε μεγαλύτερο ποσοστό σε σχέση με τις έγχρωμες,
ι) παθολογικές ή τραυματικές καταστάσεις, όπως οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού, η στηθάγχη, τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νόσος του Parkinson, η σκλήρυνση κατά πλάκας, οι μυοπάθειες, ο χρόνιος βήχας,
ια) οι χειρουργικές επεμβάσεις που συνδέονται με την εμφάνιση ακράτειας είναι η ριζική προστατεκτομή στους άνδρες και η υστερεκτομή στις γυναίκες,
ιβ) η λήψη φαρμάκων, όπως τα διουρητικά, τα αντιχολινεργικά, οι α και β – αδρενεργικοί αγωνιστές – ανταγωνιστές, τα αντιφλεγμονώδη, τα αντικαταθλιπτικά, τα αντιψυχωσικά επηρεάζουν τη λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού,
ιγ) ο ιδρυματισμός (εγκλεισμός σε οίκους ευγηρίας) και σοβαρή έκπτωση των νοητικών και σωματικών λειτουργιών, όπως και περιβαλλοντικοί λόγοι συντελούν στη εμφάνιση της ακράτειας.