Νευρογενής κύστη ονομάζεται η απώλεια του βουλητικού ελέγχου της εκκίνησης ή της αναστολής της ούρησης. Η απώλεια αυτή οδηγεί άλλοτε σε επίσχεση ούρων (συγκέντρωσή τους μέσα στην κύστη και αδυναμία ούρησης) ή σε ακράτεια.
Η μεγάλη επίσχεση ούρων οδηγεί τελικά σε ακράτεια όταν η αύξηση της υδροστατικής πίεσης μέσα στην κύστη ξεπεράσει την ικανότητα συγκράτησης του σφικτήρα.
Η φυσιολογική κύστη ξεκινά να μεταδίδει αδύναμα σήματα πλήρωσης προς τον εγκέφαλο μόλις συμπληρώσει 100ml. Μόλις ο όγκος φτάσει στα 300-400ml μεταφέρεται το αίσθημα της πλήρωσης προς τον εγκέφαλο. Αυτή η αίσθηση μπορεί να καταπιεστεί και να ανασταλεί έτσι το αντανακλαστικό της ούρησης. Παράλληλα, σε έντονες δραστηριότητες ή σε δραστηριότητες που περιλαμβάνουν αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως πήδημα, βήχας κτλ η διατήρηση της εγκράτειας γίνεται αντανακλαστικά διαμέσου νευρώνων που βρίσκονται στον νωτιαίο μυελό και ονομάζεται “αντανακλαστικό συγκράτησης” (holding reflex).
Η ουροδόχος κύστη έχει την ικανότητα να αυξάνει τον όγκο της χωρίς να αυξάνεται η υδροστατική πίεση που ασκούν τα ούρα στα τοιχώματα, όσο ο όγκος των ούρων παραμένει κάτω από ένα όριο. Η ιδιότητα αυτή ονομάζεται ευενδοτότητα (compliance). Αυτή η ιδιότητα οφείλεται σε παθητικές ινοελαστικές ιδιότητες της κύστης και πιθανόν σε β-αδρενεργική συμπαθητική νεύρωση. Για την κατανόηση της ιδιότητας αυτής μπορούμε να παρομοιάσουμε την ουροδόχο κύστη με ένα μπαλόνι. Στην αρχή είναι εύκολο να το φουσκώσουμε και ο αέρας μπαίνει μέσα σχετικά εύκολα χωρίς να αυξάνεται η πίεση στο εσωτερικό του. Στη συνέχεια, μόλις το μπαλόνι πάρει αρκετό αέρα δεν είναι εύκολο να φουσκώσει περισσότερο. Περίπου με αυτόν τον μηχανισμό σε μικρούς όγκους ούρων δεν αυξάνεται η υδροστατική πίεση που δέχονται τα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης.
Σε κακώσεις νωτιαίου μυελού, ΝΜ, ανάλογα με τη βαρύτητα, υπάρχει πλήρης απώλεια βουλητικού ελέγχου. Στο αρχικό στάδιο παρουσιάζεται παράλυση της κύστης, που οφείλεται στην έλλειψη αντίδρασης από το νωτιαίο μυελό. Αποτελεί τη φάση του νωτιαίου “shock”. Το διάστημα αυτό διαρκεί συνήθως 3-6 εβδομάδες, αλλά μπορεί να είναι μεγαλύτερο. Η επανεμφάνιση του βολβοσυρραγγώδους και των νωτιαίων αντανακλαστικών συνδέεται με το τέλος αυτής της περιόδου.
Τα νωτιαία αντανακλαστικά της κύστης βρίσκονται στον νωτιαίο μυελό στο επίπεδο Ι2-Ι4. Τα αντανακλαστικά αυτά ανεξαρτητοποιούνται κατά τη διατομή του ΝΜ και δραστηριοποιούνται με περιφερικό ερέθισμα ή αυτόματα καθώς έχουν χάσει τη κινητική και αισθητική σύνδεσή τους με τον εγκέφαλο. Ανάλογα με το βαθμό της κάκωσης του ΝΜ χάνεται ο κινητικός έλεγχος ενώ σε βαρύτερες κακώσεις διαταράσσεται και η αισθητικότητα (πλήρη διατομή νωτιαίου μυελού ASIA A).
Η βασική λειτουργία των αντανακλαστικών αυτών είναι η επίσχεση ούρων.
Αρχικά λοιπόν σε ασθενείς με κάκωση ΝΜ υπάρχει επίσχεση ούρων. Στη συνέχεια υπάρχει η τάση να αναπτύσσεται υπερ-αντιδραστική κύστη (hyper-reflexic bladder) και αυτόματη ούρηση. Ο τύπος της νευρογενούς κύστης εξαρτάται από τη θέση της κάκωσης, το βαθμό της διατομής, προϋπάρχουσα προβλήματα ή ασθένειες όπως σακχαρώδης διαβήτης, ριζοπάθεια, διόγκωση προστάτη, ρικνώσεις ουρήθρας κ.τ.λ. Η ικανότητα πρόκλησης αυτόματης ούρησης, η ποσότητα αποθήκευσης ούρων, το υπολειπόμενο ποσό ούρων, και άλλες ιδιότητες της κύστης, είναι ξεχωριστές για κάθε ασθενή με κάκωση νωτιαίου μυελού.
Σε ασθενή με πλήρη αισθητικοκινητική παραπληγία ή τετραπληγία παρουσιάζεται δυσυνέργεια εξωστήρα – σφιγκήρα (detrusor-sphincter dyssynergia). Μερικοί ασθενείς είναι ικανοί να προκαλέσουν το αντανακλαστικό της ούρησης με χειρισμούς ή κινήσεις και να έχουν ικανοποιητική ούρηση με μικρό ποσό υπολειπόμενων ούρων. Σε αντίθετη περίπτωση, όταν δεν προκαλείται αυτόματη ούρηση ή όταν ο όγκος των υπολειπόμενων ούρων είναι μεγαλύτερος από 50-80ml, ο τρόπος αντιμετώπισης της νευρογενούς κύστης είναι με διαλείποντες καθετηριασμούς. Με τον τρόπο αυτό η λειτουργία της κύστης πλησιάζει περισσότερο στο φυσιολογικό καθώς γεμίζει με ούρα τα οποία αποθηκεύει. Ο τρόπος αυτός παρουσιάζει τις λιγότερες επιπλοκές. Παράλληλα σε περιπτώσεις που παρουσιάζεται νευρογενής κύστη με μικρή χωρητικότητα ούρων τότε ενδείκνυται η φαρμακευτική αγωγή για βελτίωση της ευενδοτότητας. Σε ασθενείς με αδυναμία εκτέλεσης αυτοκαθετηριασμού ή σε ασθενείς με μόνιμο καθετήρα, υπάρχει η δυνατότητα τοποθέτησης υπερηβικού καθετήρα με στόχο την προστασία της ουρήθρας και του πέους από τραυματισμούς. Παρόλο που με αυτόν τον τρόπο ο ασθενής είναι ικανός να προχωρήσει σε σεξουαλική πράξη και δεν έχει τα προβλήματα της χρόνιας πίεσης του καθετήρα πάνω στην ουρήθρα υπάρχει το μειονέκτημα της παρουσίας ξένου σώματος (άκρη καθετήρα) μέσα στην κύστη και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή. Τελική λύση αντιμετώπισης των προβλημάτων ακράτειας, όταν όλα τα παραπάνω έχουν εφαρμοστεί χωρίς το επιθυμητό αποτέλεσμα είναι η εγχείρηση με σκοπό την αύξηση του όγκου της κύστης ή η διατομή του σφικτήρα με στόχο την απρόσκοπτη ροή των ούρων, φικτηροτομή.
Αξίζει να αναφέρουμε και την λύση της τοποθέτησης ηλεκτρικού διεγέρτη στα ιερά νευροτόμια με στόχο την επίτευξη ούρησης, αφόδευσης και στύσης. Η εγχείρηση αυτή μπορεί να γίνει σε ασθενείς με βλάβη πάνω από τον μυελικό κώνο (σε βλάβες ανώτερες του Θ10 περίπου) είναι ιδιαίτερα παρεμβατική, αλλά παρουσιάζονται αξιόλογα αποτελέσματα σε κέντρα του εξωτερικού, παρόλο που δεν έχουν παρουσιαστεί μακροχρόνια αποτελέσματα.
Ο κάθε ασθενής παρουσιάζει την δική του νευρογενή κύστη, που έχει συγκεκριμένο όγκο που διατείνεται, με τη δική της ευενδοτότητα, και το δικό της υπολειπόμενο όγκο ούρων. Γι αυτόν τον λόγο, συμβουλές για την αντιμετώπιση προβλημάτων ακράτειας δεν είναι εύκολο να δοθούν παρά μόνο μετά από συζήτηση και εξέταση από ειδικό ιατρό για την αντιμετώπιση της νευρογενούς κύστης όπως οι Φυσίατροι ή οι Ουρολόγοι.
Βιβλιογραφία:
Physical Medicine & Rehabilitation Textbook, Braddom RL. WB Saunders Company Ed. 1996 Chapter 28 Urinary tract and bowel management p: 555-579
Physical Medicine & Rehabilitation Secrets, O Young B, Young MA, Stiens SA. Hanley & Belfus Inc. Ed 1997, Chapter 86 Urologic disorders in rehabilitation p: 464-470.
Θοδωρής Λοϊζίδης, Ιατρός Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης