Με πρόσφατη εγκύκλιό του το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (Αριθμ.37, Αριθμ.Πρωτ:Π04/3/506) κοινοποίησε -στις 12 Μαϊου 2009- τον κατάλογο των χορηγουμένων, ορθοπεδικών, ορθωτικών ειδών και τεχνητών μελών, και γνωστοποίησε πως χορηγεί τα συγκεκριμένα είδη που συμπεριλαμβάνονται στον κατάλογο με τ’ αναφερόμενα τεχνικά χαρακτηριστικά, τις οριζόμενες προϋποθέσεις και το καθορισμένο αποδοτέο ποσό.

Συγκεκριμένα, ακολουθεί το μέρος από το κείμενο της εγκυκλίου που αφορά στις οδηγίες για τη χορήγηση των ειδών που περιλαμβάνει ο νέος κατάλογος/πίνακας προϊόντων:

ΘΕΜΑ: «Κοινοποίηση πίνακα των χορηγουμένων από το ΙΚΑ–ΕΤΑΜ ορθοπεδικών, ορθωτικών ειδών και τεχνητών μελών και παροχή σχετικών οδηγιών για τη χορήγησή τους.»

ΣΧΕΤ.: Η Εγκύκλιος 16/2008 (η οποία μετά τις απαραίτητες τροποποιήσεις, αντικαθίσταται στο σύνολό της με την παρούσα).

Σας κοινοποιούμε για γνώση και εφαρμογή, κατάλογο των χορηγουμένων, κατά το άρθρο 28 παρ.1 εδ.δ΄,του Κανονισμού Ασθενείας ΙΚΑ –ΕΤΑΜ, ορθοπεδικών, ορθωτικών ειδών και τεχνητών μελών, που συνέταξε η Έκτακτη Ειδική Επιτροπή που συστάθηκε με τις 024/37/15-6-05, 024/44/1-7-05 και 024/36/11-12-08 αποφάσεις Διοικητή και σας γνωρίζουμε ότι, το Ίδρυμα για την αποκατάσταση της υγείας ή της επαγγελματικής ικανότητας ή για την ανακούφιση της νοσηρής κατάστασης των δικαιούχων παροχών, πάντα όμως, στο μέτρο του αναγκαίου και του σκοπίμου (άρθρο 7 του Κανονισμού Ασθενείας ΙΚΑ-ΕΤΑΜ), χορηγεί τα συγκεκριμένα είδη με τ’ αναφερόμενα, για κάθε ένα, τεχνικά χαρακτηριστικά, τις ειδικότερα οριζόμενες προϋποθέσεις και το καθορισμένο, με τις 122/Συν.17/18-5-06, 22/Συν.5/7-2-08 και 73/Συν.11/9-4-2009 αποφάσεις του Διοικητικού Συμβουλίου, αποδοτέο ποσό.
Επομένως, από τη λήψη της παρούσας εγκυκλίου, παύουν να ισχύουν οποιεσδήποτε αντίθετες οδηγίες έχουν δοθεί με Εγκύκλιο, Γενικό Έγγραφο, προφορικές ή γραπτές απαντήσεις.

Ιδιαίτερα τονίζουμε τα εξής:

1. Όλες οι οδηγίες ισχύουν και απαρέγκλιτα εφαρμόζονται από τα υγειονομικά και διοικητικά όργανα του Ιδρύματος. Περιπτώσεις μη ορθής εφαρμογής, θα ελέγχονται από τις αρμόδιες υπηρεσίες της Διοίκησης.
2. Το ΙΚΑ – ΕΤΑΜ χορηγεί μόνo τ’ αναφερόμενα στο συνημμένο κατάλογο είδη και επομένως δεν επιτρέπεται η συνταγογράφηση και χορήγηση οποιουδήποτε άλλου είδους πέραν αυτών.
3. Ο Διευθυντής του Υποκ/τος, σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 14 παρ.8 του Α.Ν. 1846/51 σε συνδυασμό με το άρθρο 2 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας ΙΚΑ–ΕΤΑΜ, έχει την αποφασιστική αρμοδιότητα για τη χορήγηση των πρόσθετων ειδών. Επίσης, σύμφωνα με το άρθρο 8 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας, ο αρμόδιος να αποφασίσει Διευθυντής, ερευνά ελεύθερα τα πραγματικά και νομικά στοιχεία της υπόθεσης, δικαιούμενος για την εξακρίβωση των πραγματικών στοιχείων, να ενεργήσει για την απόδειξή τους εξέταση μαρτύρων, αυτοψία, να προκαλέσει πραγματογνωμοσύνη, γνωμάτευση γιατρών, να ζητήσει πληροφορίες από κάθε δημόσια, δημοτική, κοινοτική ή άλλη αρχή, αποφαίνεται δε, σύμφωνα με το Νόμο και τους Κανονισμούς.
   Στις περιπτώσεις που μετά από διενέργεια επιτόπιου ελέγχου στο σπίτι του ασφαλισμένου, διαπιστώσει ότι, το είδος που είχε χορηγηθεί δεν βρίσκεται στην κατοχή του ή βρίσκεται διαφορετικό είδος, οφείλει να εκδώσει καταλογιστική απόφαση.
4. Σύμφωνα με την κοινοτική οδηγία 93/42/ΕΟΚ/93 του Συμβουλίου της Ευρωπαϊκής Ένωσης με την οποία έχει εναρμονιστεί η Ελληνική νομοθεσία, τα Ιατροτεχνολογικά προϊόντα, στα οποία υπάγονται και τα ορθοπεδικά, ορθωτικά είδη, και τεχνητά μέλη, διακρίνονται σε:

Α) ΕΙΔΗ ΜΑΖΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ

Στην κατηγορία αυτή υπάγονται τα είδη που παράγονται με μεθόδους μαζικής κατασκευής. Αυτά, ακόμη και εάν απαιτούν προσαρμογές, δεν θεωρούνται επί παραγγελία. Διατίθενται ελεύθερα από οποιοδήποτε κατάστημα με την προϋπόθεση να φέρουν τη σήμανση CE.
Ακόμη, μετά από συμφωνία με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή (Εγκ.28/02) αποφασίστηκε:
α)εφόσον το είδος φέρει serial number, αυτό απαραίτητα να αποτυπώνεται πάνω στο είδος, με οποιοδήποτε τρόπο είναι εφικτό π.χ. χάραγμα, θερμοπλαστική σφραγίδα, κτύπημα κ.λ.π. και
β)εφόσον το είδος δε φέρει S/N, αλλά αριθμό παρτίδας, αυτός δε θα αποτυπώνεται, αφού δεν εξασφαλίζει τη μοναδικότητα του είδους.

Β) ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ ΕΙΔΗ

Επί παραγγελία είδη είναι, μόνο, όσα κατασκευάζονται για συγκεκριμένο ασθενή, σύμφωνα με γραπτή συνταγή γιατρού ειδικότητας του ΙΚΑ –ΕΤΑΜ.
Για να θεωρηθεί ένα είδος ως «επί παραγγελία προϊόν» απαραίτητα απαιτείται:
α) Στις ιατρικές γνωματεύσεις ν’ αναγράφεται η ένδειξη «επί παραγγελία προϊόν», να περιγράφονται τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του είδους (υλικά κατασκευής, λειτουργικά χαρακτηριστικά, τύπος προϊόντος, ειδικά εξαρτήματα, κ.λπ.) και να δίδονται τα σχετικά ανθρωπομετρικά δεδομένα του ασθενή.
β) Να υποβληθεί από τον κατασκευαστή «δήλωση συμμόρφωσης».
γ) Να προσκομιστεί βεβαίωση εγγραφής στα μητρώα των κατασκευαστών επί παραγγελία προϊόντων του Ε.Ο.Φ. ή της Δ/νσης Βιοϊατρικής Τεχνολογίας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.
δ) Να δοθούν οδηγίες χρήσης (εφόσον υπάρχουν) στην Ελληνική γλώσσα.
ε) Να αποτυπωθεί ο αριθμός μητρώου του ασφ/νου πάνω στο είδος με οποιοδήποτε ανεξίτηλο τρόπο είναι εφικτό π.χ. χάραγμα, θερμοπλαστική σφραγίδα κ.λ.π.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ – ΑΡΜΟΔΙΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ

Για τη χορήγηση των ειδών απαιτείται:

1. Γνωμάτευση θεραπευτή γιατρού ανάλογης με την πάθηση ειδικότητας ΙΚΑ –ΕΤΑΜ τόπου κατοικίας του ασφ/νου και έγκριση από τον ελεγκτή γιατρό του ΙΚΑ –ΕΤΑΜ. Στη γνωμάτευση υποχρεωτικά θα αναγράφεται η πάθηση που δικαιολογεί την ανάγκη χορήγησης και η ορολογία του είδους θα πρέπει να είναι σύμφωνη με αυτή του καταλόγου για τη διευκόλυνση των Τμημάτων Παροχών στην απόδοση της σχετικής δαπάνης. Ειδικά για τα τεχνητά μέλη η περιγραφή θα πρέπει, να είναι αναλυτική και να προσδιορίζονται τα υλικά κατασκευής τους (π.χ. θήκη μηρού από ρητίνη + carbon, σύνδεσμος από ατσάλι, πέλμα δυναμικό κ.λ.π.).
   Μετά την έκδοση της γνωμάτευσης και πριν την αγορά του είδους, ο γιατρός, υποχρεωτικά, παραπέμπει τον ασφαλισμένο στο Τμήμα Παροχών, προκειμένου να ενημερωθεί αφενός για τη δυνατότητα ή μη χορήγησης ή αντικατάστασης του είδους και αφετέρου για το ποσό που θα του αποδοθεί, εφόσον όμως, προμηθευτεί το συγκεκριμένο είδος που του συστήνουν τ’ αρμόδια υγειονομικά όργανα.
   Ειδικά:
   α) για τους νοσηλευόμενους ασφ/νους στο Εθνικό Ίδρυμα Αποκατάστασης Αναπήρων, που κατοικούν στην Επαρχία και οι οποίοι έχουν ανάγκη από αερόστρωμα, μαξιλάρι κατακλίσεων, αναπηρικό αμαξίδιο, κηδεμόνα παντός τύπου και «ειδικό μηχάνημα ορθοστάτισης και βάδισης», αρμόδια υγειονομικά όργανα είναι ο θεραπευτής γιατρός ειδικότητας ΙΚΑ-ΕΤΑΜ Αγ. Αναργύρων και μόνο για τα μη συνήθη είδη η Α.Υ.Ε. του ίδιου Υποκ/τος. Για τους ασφαλισμένους που νοσηλεύονται στο Ε.Ι.Α.Α. και κατοικούν στο λεκανοπέδιο Αττικής, μόνο για τ’ αναφερόμενα παραπάνω είδη, θα γνωματεύουν τ’ αρμόδια Υγειονομικά όργανα του ΙΚΑ–ΕΤΑΜ τόπου κατοικίας.
   Η απόδοση της σχετικής δαπάνης και στις δύο προαναφερόμενες περιπτώσεις θα γίνεται από το Υποκατάστημα ΙΚΑ τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου.
   β) για δαπάνες ειδών ύψους μέχρι 100€ μετά από γνωμάτευση γιατρού αντίστοιχης ειδικότητας των εξωτερικών ιατρείων Κρατικού Νοσοκομείου, δεν απαιτείται γνωμάτευση των υγειονομικών οργάνων του ΙΚΑ–ΕΤΑΜ. Το καθορισμένο από το Διοικητικό Συμβούλιο ποσό αποδίδεται με απόφαση Διοικητικού Διευθυντή.
2. Γνωμάτευση Α.Υ.Ε. ΙΚΑ–ΕΤΑΜ τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου, μόνο για τα μη συνήθη είδη που έχουν οριστεί με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου και αναφέρονται στους καταλόγους. Στην Α.Υ.Ε. απαραίτητα πρέπει να συμμετέχει γιατρός αντίστοιχης ειδικότητας. Σε περίπτωση έλλειψης, ο ασφαλισμένος παραπέμπεται στην Α.Υ.Ε. της πλησιέστερης Μονάδας Υγείας.
   Η Α.Υ.Ε. γνωματεύει, μόνο μετά τη διαβίβαση, από το Τμήμα Παροχών, της γνωμάτευσης του θεραπευτή γιατρού με ενημερωτικό σημείωμα στο οποίο θα αναφέρονται τυχόν προηγούμενες χορηγήσεις ορθοπεδικών ειδών, ημερομηνία χορήγησής τους, τεχνικά χαρακτηριστικά, S/N, εγγύηση κ.λ.π., εφόσον βέβαια συντρέχουν οι προϋποθέσεις χορήγησης ή αντικατάστασης του είδους.
   Σε περίπτωση που δεν συντρέχουν οι προϋποθέσεις, θα εκδίδεται απορριπτική απόφαση Διοικητικού Διευθυντή. Οι γνωματεύσεις των Α.Υ.Ε. μπορούν να προσβληθούν στη Β.Υ.Ε. είτε από τον ασφαλισμένο, είτε από το ασφαλιστικό όργανο, μέσα στις προθεσμίες που ορίζονται στο άρθρο 28 παρ.8 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας ΙΚΑ–ΕΤΑΜ.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΙΔΩΝ ΠΡΟΣΘΕΤΗΣ ΠΕΡ/ΨΗΣ ΠΟΥ ΑΓΟΡΑΖΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ

• Στις περιπτώσεις που ο ασφαλισμένος προμηθεύεται το είδος, με δική του πρωτοβουλία από το εξωτερικό, ακολουθείται η παραπάνω αναφερόμενη διαδικασία.
• Στις περιπτώσεις που ο ασφαλισμένος προμηθεύεται είδος πρόσθετης περίθαλψης ενώ νοσηλεύεται με δαπάνες του ΙΚΑ –ΕΤΑΜ στο εξωτερικό, το Ίδρυμα αναλαμβάνει τη δαπάνη αγοράς μόνο των ειδών που έχουν ενταχθεί στα χορηγούμενα είδη, χωρίς να απαιτείται ειδική γνωμάτευση γι΄ αυτά. Αποδίδεται δε ολόκληρη η δαπάνη, χωρίς παρακράτηση συμμετοχής.

ΑΠΟΔΟΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ

Εφόσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις απόδοσης της σχετικής δαπάνης και ο ασφαλισμένος, εκτός των δικαιολογητικών που αναλυτικά αναφέρονται για κάθε είδος (εγγύηση, βεβαιώσεις καταστημάτων πώλησης, εγχειρίδιο, δήλωση συμμόρφωσης, γνωματεύσεις, κ.λ.π.) υποβάλλει:

• υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86, για τα είδη υψηλού κόστους, στην οποία ο ασφαλισμένος θ’ αναφέρει ότι το χορηγούμενο είδος θα το έχει στο σπίτι του και είναι υποχρεωμένος να το επιδεικνύει σε κάθε περίπτωση επιτόπιου ελέγχου από εντεταλμένο όργανο του Ιδρύματος.
• απόδειξη πώλησης (μηχανογραφική ή από φορολογική ταμειακή μηχανή) στην οποία θα αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του ασφαλισμένου και θα περιγράφεται αναλυτικά το είδος (Γ.Ε Γ32/86/15-9-98 Δ/νσης Οικονομικών Υπηρεσιών). Ακόμα, θα αναγράφεται το S/N του είδους εφόσον απαιτείται και θα βεβαιώνεται ότι το προϊόν φέρει την ένδειξη CE
  Θα αποδοθεί το καθορισμένο, από το Διοικητικό Συμβούλιο, ποσό που αναγράφεται, για κάθε είδος, στους σχετικούς καταλόγους, εφόσον δεν υπάρχει σύμβαση προμήθειας.
  Στα καθορισμένα ποσά δεν έχει υπολογιστεί ο Φ.Π.Α, ο οποίος αποδίδεται στον ασφαλισμένο και στη συνέχεια παρακρατείται η συμμετοχή του ασφαλισμένου που είναι 25%, για τα είδη και τους ασφαλισμένους που προβλέπεται συμμετοχή. Ταυτόχρονα, με την απόδοση της σχετικής δαπάνης θα ενημερώνεται, υποχρεωτικά, το βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου και η πινακίδα παροχών του με όλα τα απαραίτητα στοιχεία για κάθε χορηγούμενο είδος (S/N, εγγύηση, τεχνικά χαρακτηριστικά, ημερομηνία χορήγησης, αποδοτέο ποσό κ.λπ.)

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

Συμμετοχή 25% στις δαπάνες χορήγησης των ειδών πρόσθετης περίθαλψης, γενικότερα, παρακρατείται μόνο, για τα είδη που αναφέρονται στο άρθρο 2 παρ.β.του Κανονισμού Συμμετοχής ΙΚΑ–ΕΤΑΜ.
Της συμμετοχής απαλλάσσονται:

• τα θύματα των εργατικών ατυχημάτων μόνο για τα είδη που είναι απαραίτητα για την άρση των συνεπειών του εργατικού ατυχήματος, και
• οι ασφαλισμένοι που πάσχουν από παραπληγία ή τετραπληγία, για την προμήθεια όμως μόνο, αναπηρικών αμαξιδίων, τεχνητών μελών και ορθοπεδικών βοηθημάτων-μηχανημάτων. Αποδεικτικό στοιχείο για την απαλλαγή αποτελεί, είτε:
  1. η απόφαση απονομής του εξωϊδρυματικού επιδόματος, είτε
  2. η γνωμάτευση της επιτροπής που είναι αρμόδια για τη χορήγηση του επιδόματος για τη διαπίστωση της παραπληγίας ή τετραπληγίας.

ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Αντικατάσταση των ορθοπεδικών, ορθωτικών ειδών και τεχνητών μελών, είναι δυνατή:

1. Μετά την πάροδο του προβλεπόμενου –κατά είδος– χρονικού διαστήματος, εφόσον όμως τ’ αρμόδια υγειονομικά όργανα και η Τεχνική Υπηρεσία διαπιστώσουν ολοκληρωτική φθορά του είδους, από τη φυσιολογική μέχρι τότε χρήση του (Γ.Ε. 124463/10-5-82). Η παραπομπή στην Τεχνική Υπηρεσία ή στα αρμόδια υγειονομικά όργανα, θα γίνεται από τα Τμήματα Παροχών, τα οποία, με βάση την πινακίδα παροχών του ασφαλισμένου, θα ενημερώνουν τ΄ αρμόδια όργανα σχετικά με την ημερομηνία χορήγησης του είδους, τα τεχνικά του χαρακτηριστικά, το S/N, το χρόνο εγγύησης κ.λπ.
   Στις περιπτώσεις που τ’ αρμόδια όργανα του Ιδρύματος, λόγω έλλειψης ειδικευμένου προσωπικού, δεν μπορούν να παράσχουν τη γνώμη τους για την κατάσταση του είδους που είχε χορηγηθεί, είναι δυνατή η αντικατάστασή του, μόνο, εάν η προμηθεύτρια εταιρία προσδιορίσει, αιτιολογήσει τη βλάβη και βεβαιώσει την αναγκαιότητα αντικατάστασης του είδους, λόγω ολοκληρωτικής φθοράς από τη φυσιολογική χρήση.
2. Στις περιπτώσεις, που τ’ αρμόδια υγειονομικά όργανα, λόγω επιδείνωσης ή βελτίωσης της πάθησης του ασφαλισμένου ή αλλαγής της σωματικής διάπλασής του, μέσα σ’ ένα εύλογο χρονικό διάστημα, εκτός των περιπτώσεων για τις οποίες αυτό έχει καθοριστεί, διαπιστώνουν, ότι το είδος που είχε χορηγηθεί δεν εξυπηρετεί το σκοπό για τον οποίο χορηγήθηκε, δηλαδή, την αποκατάσταση της υγείας του.
3. Στις περιπτώσεις που κάποιος λόγος ανώτερης βίας, ο οποίος όμως, αποδεδειγμένα διαπιστώνεται από το αρμόδιο ασφαλιστικό όργανο, προκάλεσε την καταστροφή ή απώλεια του είδους π.χ. φωτιά, σεισμός, κλοπή, κ.λπ.
   Ιδιαίτερα σημειώνουμε ότι, απλές δηλώσεις, υπεύθυνες δηλώσεις ή δηλώσεις ασφαλισμένων σε αστυνομικά τμήματα δεν θα γίνονται δεκτές, δεδομένου ότι, δεν αποδεικνύουν το λόγο ανώτερης βίας που προκάλεσε την καταστροφή ή απώλεια του είδους. Αντίθετα, στις περιπτώσεις που γίνεται επιτόπιος έλεγχος από δημόσια αρχή (πυροσβεστική, αστυνομία, τροχαία κ.λπ.), η οποία βεβαιώνει το γεγονός αυτό, είναι δυνατή η αντικατάσταση του είδους.

Ο ΓΕΝΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
Δημήτριος Αβέλλας

Σημείωση: Εδώ θα βρείτε ολόκληρο τον πίνακα των χορηγούμενων ειδών και των τεχνικών χαρακτηριστικών τους.

Για περισσότερες πληροφορίες:
ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΑΣΦ. ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ
ΤΜΗΜΑ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
Ταχ. Δ/νση: Αγ. Κων/νου 8 (10241)
Πληροφορίες:Ελπίδα Γεωργαντή
Τηλ: 2105215276, 210 5215279, fax: 2105228747
email:diefpar@ika.gr