«Αύξηση ημερήσιου Nοσηλείου – Tροφείου που καταβάλλει το ΙΚΑ για την περίθαλψη των παιδιών με ειδικές ανάγκες ασφ/νων μας σε συμβεβλημένα και μη ιδρύματα του άρθρου 6 του Ν. 861/79 και Διαδικασία έγκρισής του στους δικαιούχους, παιδιά ασφαλισμένων μας».
Με την διάταξη του άρθρου 6 του Ν. 861/79 (ΦΕΚ 2/5-01-79 τ. Α) ορίζεται ότι στην έννοια της παρεχόμενης από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς περίθαλψη, περιλαμβάνεται και ειδική εκπαίδευση ή επιμέλεια των αναπήρων ή δυσπροσαρμόστων ατόμων ασφ/νων.
Με το άρθρο 22 του Ν. 997/79 (ΦΕΚ 287/28-12-79 τ. Α) προσδιορίζεται ο τρόπος καθορισμού των καταβαλλομένων νοσηλείων – τροφείων από τους Ασφαλιστικούς Οργανισμούς.
Το Δ.Σ. του ΙΚΑ με την υπ. αριθ. 8/2/201-2005 Απόφαση του, που εγκρίθηκε με την υπ. αριθ.Φ 40021/3342/273 Aπόφαση του Υπουργείου Εργασίας & Κοιν. Ασφαλίσεων ΦΕΚ 266 Τευχος Δεύτερο 1-3-2005. αύξησε το ύψος της καταβαλλόμενης από το ΙΚΑ δαπάνης για τα νοσήλεια – τροφεία.
Σημειώνεται ιδιαίτερα ότι εξακολουθούν να ισχύουν:
1. Η υπ. αριθ. 121/Συν.12/13-3-80 (ΦΕΚ418/28-4-86 τ. Β) Απόφαση του Δ.Σ. του ΙΚΑ που καθορίζει τη συμμετοχή του ασφ/νου κατά 25% στη δαπάνη της ως άνω περίθαλψης για ποσό πάνω των 11,74 ΕΥΡΩ ανα μήνα και περιορίζει τη συμμετοχή των γονέων μόνο στο πρώτο παιδί, σε περίπτωση που έχουν περισσότερα από ένα παιδί με ειδικές ανάγκες, που περιθάλπονται σε ειδικά ιδρύματα
2. Η υπ. αριθ. 136/16/17-4-2003 Απόφαση του Δ.Σ. του ΙΚΑ που ορίζει τη καταργηση της συμμετοχής του νοσηλείου – τροφείου για τους γονείς με παιδιά που πάσχουν από βαριές αναπηρίες και περιθάλπονται σε επιδοτούμενα από το Κράτος Ιδρύματα (Άσυλα).
Με βάση τα παραπάνω σας κάνουμε γνωστά τα ακόλουθα:
ΝΟΣΗΛΕΙΑ – ΤΡΟΦΕΙΑ – ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ
Η υπ. αριθ. Φ40021/28667/1824 Απόφαση του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων που αναφέρει την τιμή του ημερησίου νοσηλείου – τροφείου,έχει ως εξής:
Α. ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΒΑΡΙΕΣ ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΑΠΗΡΙΕΣ (Ασυλικά):
1) 14 ΕΥΡΩ την ημέρα (για επιδοτούμενα από το Κράτος άσυλα).
2) Για τα μη επιδοτούμενα από το Κράτος Ιδρύματα – άσυλα (ιδιωτικές επιχειρήσεις)και εφόσον έχουν τη σχετική άδεια λειτουργίας από τις κατά τόπους αρμόδιες Νομαρχίες για περίθαλψη ατόμων με βαριές σωματικές ή νοητικές αναπηρίες, και τη σχετική γνωμάτευση των αρμοδίων Υγιειονομικών Επιτροπών ΙΚΑ (σχετικό το υπ. αριθ. Γ32/19/27-7-94 Γεν. Εγγραφό μας) καθορίζεται στο ποσό 27,40 ΕΥΡΩ ημερησίως.
Β. ΑΤΟΜΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΙΔΡΥΜΑΤΩΝ (εκτός από τα άσυλα):
1. ΕΣΩΤΕΡΙΚΑ: 9,15 ΕΥΡΩ την ημέρα
2. ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΜΕ ΤΡΟΦΗ: 6,35 ΕΥΡΩ την ημέρα
3. ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΧΩΡΙΣ ΤΡΟΦΗ: 5.60 ΕΥΡΩ την ημέρα
Τα παραπάνω ποσά θα προσαυξάνονται με 1,30 ΕΥΡΩ την ημέρα κατά περίπτωση, και για όσες εργάσιμες ημέρες τον μήνα μετακινούνται τα παιδιά, εφόσον το ίδρυμα θα διαθέτει αυτοκίνητο για την μεταφορά των ατόμων από και προς αυτό.
Ιδιαίτερα σημειώνεται, ότι για την καταβολή των εξόδων μεταφοράς της παραπάνω παραγράφου, δεν υφίσταται θέμα συμμετοχής των ασφ/νων μας. Η εν λόγω δαπάνη επιβαρύνει εξολοκλήρου το ΙΚΑ.
Για την καταβολή της δαπάνης του νοσηλείου – τροφείου διευκρινίζουμε τα εξής:
1) Στα άτομα, παιδιά ασφ/νων με κινητικές Μόνο αναπηρίες ή ψυχονοητικές Μόνο αναπηρίες,που τους παρέχεται η αγωγή με ειδική εκπαίδευση – περίθαλψη (νοσήλειο – τροφείο), δεν υφίσταται δικαίωμα χορήγησης και Πράξεων Θεραπείας, διότι ή έννοια του νοσηλείου – τροφείου περιλαμβάνει την ειδική αγωγή, εκπαίδευση, δηλαδή Πρόγραμμα Πράξεων Θεραπείας (π.χ. λογοθεραπείας, ειδική διαπαιδαγώγηση, εργοθεραπείας, ψυχοθεραπεία, ειδική συμπεριφορά – κοινωνικοποίηση).
Σχετική: Η 249/93 Γνωμοδότηση του Νομικού Συμβουλίου του Κράτους και η 1966/94 αντίστοιχη ερμηνεία του Νομικού Συμβούλου ΙΚΑ.
Από τα παραπάνω συνάγεται ότι η χορήγηση του νοσηλείου – τροφείου με τυχόν ταυτόχρονη χορήγηση Πράξεων Θεραπείας για την ίδια πάθηση θεωρείται διπλή παροχή σε είδος και δεν δύναται να χορηγηθεί.
2) Αντίθετα με την παράγραφο 1, πρόσθετη περίθαλψη με χορήγηση Πράξεων Θεραπείας και Νοσηλείου – Τροφείου ταυτόχρονα για το ίδιο χρονικό διάστημα στα παιδιά με μικτή πάθηση (κινητικές και νοητικές αναπηρίες) δύναται να χορηγηθεί.
Παράδειγμα: Εάν το ειδικό παιδί πάσχει από μικτή πάθηση, δηλαδή συνυπάρχουν κινητικές αναπηρίες και νοητικά προβλήματα και περιθάλπεται σε ειδικό ίδρυμα (συμβεβλημένο ή μη) για το νοητικό του πρόβλημα, και του χορηγείται νοσήλειο – τροφείο, τότε δύναται να του χορηγηθούν και Πράξεις Θεραπείας επιπλέον, που θα αποβλέπουν στην αποκατάσταση αποκλειστικά και μόνο των κινητικών του αναπηριών, δηλαδή φυσικοθεραπείες.
Τότε η παροχή των φυσικοθεραπειών για την αποθεραπεία και αποκατάσταση των κινητικών αναπηριών είναι άλλου είδους παροχής σε είδος από αυτή του νοσηλείου – τροφείου που του παρέχεται για την περίθαλψη του νοητικού του προβλήματος, και επομένως δεν θεωρείται διπλή παροχή σε είδος.
Ευνόητο είναι ότι, οι παραπάνω φυσικοθεραπείες πρέπει να εκτελούνται εκτός ωραρίου λειτουργίας του ειδικού ιδρύματος που παρέχει την ειδική αγωγή-εκπαίδευση.
3) Ειδικό παιδί, που περιθάλπεται στη Ελληνική Εταιρία Προστασίας Αποκατάστασης Αναπήρων Παίδων (ΕΛΕΠΑΠ) (είναι συμβεβλημένο ίδρυμα με το ΙΚΑ) και του χορηγείται το νοσήλειο – τροφείο, δεν δικαιούται επί πλέον Πράξεις Θεραπείας, διότι από την σύμβαση μας το συγκεκριμένο Ίδρυμα καλύπτει και τις δύο παροχές σε είδος (νοητικό και κινητικό του πρόβλημα).
4) Αναλυτικότερα σας διευκρινίζουμε,ότι διπλή παροχή σε είδος για ειδικό παιδί με ψυχονοητικά ΜΟΝΟ προβλήματα,θεωρείται η χορήγηση νοσηλείου – τροφείου με παράλληλη χορήγηση τουλάχιστον μίας ή περισσοτέρων εκ των Πράξεων Θεραπείας: ψυχοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση, λογοθεραπείες, ειδική συμπεριφορά – κοινωνικοποίηση και ειδικών ψυχολογικών εξετάσεων και επομένως δεν καλύπτεται από το ΙΚΑ.
5) Επίσης, διπλή παροχή σε είδος για ειδικό παιδί με προβλήματα ακοής, θεωρείται η παροχή νοσηλείου – τροφείου (για αγωγή σε ίδρυμα κωφών) με παράλληλη χορήγηση Πράξης θεραπείας – λογοθεραπείας διότι η ειδική εκπαίδευση, που παρέχεται σ΄ αυτά τα ιδρύματα πρέπει απαραιτήτως να περιλαμβάνει και λογοθεραπεία (αναφέρεται στο Καταστατικό τους και στην Άδεια λειτουργίας τους).
6) Το ίδιο ισχύει και για τα ιδρύματα τυφλών. Δηλαδή δεν καλύπτονται από το ΙΚΑ Πράξεις Θεραπείας (φυσικοθεραπείες, ειδική συμπεριφορά – κοινωνικοποίηση, λογοθεραπείες, ειδική διαπαιδαγώγηση, και ειδικές ψυχολογικές εξετάσεις) με παράλληλη παροχή νοσηλείου – τροφείου.
7) Οδοιπορικά έξοδα για νοσήλειο – τροφείο προβλέπεται ως ανωτέρω (σελ. 2 παράγραφο Β4) μόνο όταν το Ίδρυμα διαθέτει δικό του μεταφορικό μέσον. Το ΙΚΑ δεν καλύπτει άλλη δαπάνη (ΤΑΞΙ) μετακίνησης για το νοσήλειο – τροφείο.
ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ:
1. Δικαιούχοι της δαπάνης του νοσηλείου – τροφείου είναι έμμεσα ασφ/να στο ΙΚΑ άτομα με ειδικές ανάγκες, παιδιά ασφ/νων μας (Ν.861/79, άρθρο 6) και επίσης, όσα παιδιά γίνονται συνταξιούχοι λόγω θανάτου.
Αρμόδια Υγειονομικά Όργανα για την κρίση των παραπάνω περιστατικών είναι:
α) Το Κέντρο Παιδοψυχικής Υγιεινής ΙΚΑ, Αθήνας, οδός Αραχώβης 17 & Ιπποκράτους τηλ.210 3604 919 &2103641681
β) Το Κέντρο Παιδοψυχικής Υγιεινής ΙΚΑ Θεσ/νίκης οδός Πολυτεχνείου 1, τηλ. 2310 – 52.1800 -556583
γ) Το Ιατρείο Παιδοψυχικής Υγιεινής ΙΚΑ Πάτρας, οδός Κορίνθού 331, τηλ. 2610-316069
δ) Για τα υπόλοιπα περιστατικά που δεν εμπίπτουν στην αρμοδιότητα των παραπάνω κέντρων, αρμόδιες ορίζονται:
Οι κατά τόπους Υγειονομικές Επιτροπές ανικανότητας της οικείας Μονάδας Υγείας ΙΚΑ, κατόπιν παραπομπής των περιστατικών από ιατρό ΙΚΑ της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας.
Ευνόητο είναι ότι, για τα Ιδρύματα με τα οποία είναι συμβεβλημένο το ΙΚΑ, αρμόδια Υγειονομική Επιτροπή για την έγκριση του Νοσηλείου – Τροφείου είναι εκείνη της Μονάδας Υγείας ΙΚΑ που έχει υπογράψει την σχετική σύμβαση (επισυνάπτεται σχετικός πίνακας των συμβεβλημένων με το ΙΚΑ ιδρυμάτων).
Όλες οι γνωματεύσεις των Υγειονομικών Επιτροπών να είναι πλήρεις και επιστημονικά αιτιολογημένες και να αναφέρεται η διάρκεια της ειδικής αγωγής, η οποία συνήθως ορίζεται για ένα χρόνο,όπως καθορίζεται από το πρόγραμμα της λειτουργίας των ειδικών ιδρυμάτων.
Για τα περιστατικά που επανακρίνονται, να ελέγχεται η εξέλιξη και να αξιολογείται η μέχρι τότε επίδραση της ειδικής αγωγής. Για το σκοπό αυτό πρέπει να ζητείται από την Γραμματεία των Υγειονομικών Επιτροπών η ατομική αξιολόγηση του περιστατικού από το αντίστοιχο Ειδικό Ίδρυμα ή Κέντρο που παρείχε την Ειδική Αγωγή, προκειμένου η Υγειονομική Επιτροπή να σχηματίσει γνώμη για την επανέκριση ή μη του περιστατικού για το νοσήλειο – τροφείο.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί η κρίση των μικτών περιστατικών (κινητικές αναπηρίες και ψυχονοητικά προβλήματα) για την αποφυγή της διπλής παροχής σε είδος
2.Δικαιούχοι της δαπάνης σε ιδρύματα (επιδοτούμενα ή μη από το Κράτος), που έχουν άδεια λειτουργίας για βαριές κινητικές και ψυχονοητικές αναπηρίας (άσυλα), είναι άτομα με ειδικές ανάγκες, παιδιά ασφ/νων μας.
Επισημαίνομε ότι,εάν στα παραπάνω άτομα μεταβληθεί η ασφαλιστική ιδιότητα του εμμέσου μέλους ως παιδί ασφ/νου μας,που είναι ανίκανο για κάθε βιοποριστική εργασία, και χαρακτηρισθούν τα ίδια ως «συνταξιούχοι λόγω θανάτου» εξακολουθούν να εμπίπτουν στις διατάξεις του Ν.861/’79,άρθρο 6 και επομένως καλύπτονται και με το νοσήλειο – τροφείο.
Αναλυτικά η δαπάνη διαμορφώνετε ως εξής:
Α. ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΓΙΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΜΕ ΒΑΡΙΕΣ ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ & ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΑΝΑΠΗΡΙΕΣ (Άσυλα)
1) Για τα Επιδοτούμενα από το Κράτος Ιδρύματα
14 ΕΥΡΩ Χ 30 ημέρες τον μήνα (ή 31 ανάλογα με το μήνα)=420 ευρω -11,74 (σταθερό πόσο)= 408,26 ΕΥΡΩ.
Το ΙΚΑ θα αποδίδει στον ασφ/νο μηνιαίως 408,26 ευρώ
(Σύμφωνα με την υπ. αριθ. 136/16/17-4-2003 Απόφαση του Δ.Σ. του ΙΚΑ το ποσοστό συμμετοχής για τα ασυλικά άτομα που περιθάλπονται σε ειδικά ιδρύματα για βαριές σωματικές και νοητικές αναπηρίες (κρατικά άσυλα) καταργείται, ενώ για τις υπόλοιπές περιπτώσεις ατόμων με ειδικές ανάγκες που περιθάλπονται σε λοιπά ιδρύματα ανέρχεται στο 25%).
2) Για τα Μη Επιδοτούμενα από το Κράτος Ιδιωτικά ιδρύματα για βαριές σωματικές ή νοητικές αναπηρίες (Άσυλα), εφόσον βέβαια αυτά τα ιδρύματα έχουν άδεια λειτουργίας από την αρμόδια Νομαρχία, για να περιθάλπουν παιδιά χαρακτηρισμένα με « βαριά σωματική ή νοητική αναπηρία» και γνωμάτευση από τα ΚΕΠΨΥ (Ιατροπαιδαγωγικοί Σταθμοί) ΙΚΑ Αθηνών & Θεσ/νίκης Πάτρας για κάτω των 18 χρόνων και από τις ΑΥΕ των Υποκ/των (σχετικό το υπ. αριθ. Γ32/19/27-07-94 Γενικό Έγγραφό μας) για άνω των 18 χρόνων, ισχύει το ποσό 27,43 ΕΥΡΩ ημερησίως Χωρίς συμμετοχή του ασφ/νου.
Για τα άτομα της παραγράφου 1 & 2 δεν χορηγούνται και Πράξεις Θεραπείας.
Β. Α Τ Ο Μ Α Ε Ι Δ Ι Κ Ω Ν Ι Δ Ρ Υ Μ Α Τ Ω Ν.
1. Εσωτερικά:
9,15 ευρώ Χ 30 ημέρες(ή 31 αναλογά τον μήνα)= 274,5 ευρώ -11,74 (σταθερό) = 262,75 ευρώ Χ 25% συμμετοχή ασφ/νου = 65,68 ΕΥΡΩ η συμμετοχή του ασφ/νου.
Το ΙΚΑ αποδίδει στον ασφ/νο μηνιαίως:
262,75 ευρώ – 65,68-= 197,07 ΕΥΡΩ.
2. Εξωτερικά με τροφή:
6,35 ευρώ Χ 30 ημέρες(ή 31αναλόγα τον μήνα) = 190,05 ευρώ -11,74 ευρώ(σταθερό) = 178,31 ευρώ Χ 25%= 44,57 ΕΥΡΩ η συμμετοχή του ασφ/νου.
Το ΙΚΑ αποδίδει στον ασφ/νο μηνιαίως:
178,31 ευρώ – 44,57 ευρώ (συμμετοχή) = 133,74 ΕΥΡΩ μηνιαίως
3. Εξωτερικά χωρίς τροφή:
5,60 ευρώ ημερησίως Χ 30 ημέρες (ή 31 αναλογα τον μήνα) = 168 ευρώ -11,74(σταθερό) = 156,26 ευρώ Χ 25%(συμμετοχή) = 39,065 ΕΥΡΩ
Το ΙΚΑ θα αποδίδει στον ασφ/νο μηνιαίως:
156,26 – 39,065 = 117,19 ευρώ
Στις περιπτώσεις αποδόσεων δαπάνης του ποσού της συμμετοχής αυτό απλώς θα παρακρατείται από το ΙΚΑ όπως γίνεται συνήθως.
Επισημαίνονται επίσης, αναφορικά με το ύψος των νοσηλείων – τροφείων και τη διευκόλυνση του υπολογισμού τους,τα εξής:
α. Κατά την περίοδο των θερινών διακοπών, των εορτών (Χριστουγέννων & Πάσχα) καθώς και των απουσιών πέρα των 5 ημερών, τα νοσήλεια – τροφεία θα περικόπτονται κατά 50% προκειμένου για εσωτερικά ΑΜΕΑ τέκνα ασφ/νων, ενώ όσον αφορά εξωτερικά ΑΜΕΑ τέκνα ασφ/νων θα περικόπτονται εντελώς και επίσης θα γίνεται περικοπή και των ποσών που αντιστοιχούν ημερησίως στα έξοδα μεταφοράς και την τροφή, όπου βέβαια αυτά αποδίδονται.
Δηλαδή για τα εξωτερικά παιδιά, το νοσήλειο – τροφείο και τα οδοιπορικά θα περικόπτονται κατά την περίοδο των θερινών διακοπών και εορτών Χριστουγέννων & Πάσχα (μετα από εγγραφή βεβαίωση των ιδρυματων για τις ημέρες των διακοπών τους), διότι δεν παρέχεται καμία περίθαλψη από τα Ιδρύματα αυτό το χρονικό διάστημα.
β. Στην περίπτωση των ατόμων με βαριές νοητικές και σωματικές αναπηρίες (ασυλικά) τα νοσήλεια – τροφεία θα αποδίδονται καθόλο το έτος.
γ. Στην περίπτωση απόδοσης των εξόδων μεταφοράς με μεταφορικό μέσον του Ιδρύματος σημειώνεται ότι αυτά θα υπολογίζονται, για όσες ημέρες το μήνα πραγματοποιούνται.
Η ημερομηνία αναπροσαρμογής των νοσηλείων – τροφείων ισχύει από 1-3-2005 Έτσι: Η αναθεώρηση των συμβάσεων που έχει συνάψει το ΙΚΑ με σχετικά ιδρύματα, όσον αφορά το ύψος των νοσηλείων – τροφείων θα αρχίζει από 1-3-2005που υπεγράφη η σχετική Υπουργική Απόφαση.
Από την ίδια ημερομηνία 1-3-2005 το αποδοτέο ποσό στους ασφ/νους θα υπολογίζεται από τα αρμόδια Υποκ/τα (Υπηρεσίες Παροχών Ασθένειας) με βάση τις κοινοποιημένες διατάξεις.
Αιτήσεις ασφ/νων μας που εκκρεμούν, θα κριθούν από την παραπάνω ημερομηνία,δηλαδή από 1-3-2005
Στα μη συμβεβλημένα ιδρύματα, το ΙΚΑ θα αποδίδει στους ασφ/νους τις τιμές που ορίζει η Υπουργική Απόφαση,ανεξάρτητα από το ποσό της δαπάνης που αποδίδει σε αυτά ο ασφ/νος μας.
Με την εφαρμογή της παρούσης παύει να ισχύει η Εγκύκλιος 40/2000.