Η έκτοπη οστεοποίηση (ΕΟ) είναι μια από τις δευτερογενείς επιπλοκές της κάκωσης νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ).
Συνίσταται στη δημιουργία πεταλιώδους οστού, συνήθως σε μαλακούς ιστούς, περιαρθρικά ή σε μακρά οστά, με αποτέλεσμα πολλές φορές τον περιορισμό του εύρους κίνησης της προσβεβλημένης άρθρωσης. Παρουσιάζει μεταβολική δραστηριότητα και έχει σύσταση που προσομοιάζει με αυτή των νεανικών οστών.
Η έκτοπη οστεοποίηση στα άτομα με ΚΝΜ εμφανίζεται κάτω από το επίπεδο της βλάβης και κατά κύριο λόγο στην άρθρωση του ισχίου, στο γόνατο και στον αγκώνα. Στην άρθρωση του ισχίου εμφανίζεται στην πρόσθια και έσω επιφάνεια, ενώ στο γόνατο εσωτερικά στην περιοχή του έσω πλαγίου συνδέσμου.
Η ΕΟ εμφανίζεται κατά τους πρώτους 4 μήνες μετά την ΚΝΜ. Ωστόσο, κάποιες φορές εμφανίζεται μετά τον πρώτο χρόνο, λόγω μόλυνσης μιας άρθρωσης.
Η κλινική εικόνα της ΕΟ περιλαμβάνει:
1) Πόνο ή ευερεθιστότητα κατά την κίνηση στην άρθρωση
2) Αυξημένη θερμότητα
3) Οίδημα
4) Ερύθημα
5) Σκληρότητα
Διάγνωση
Το σπινθηρογράφημα τριών φάσεων (με Tc99m & γ camera) θεωρείται το πιο αξιόπιστο μέσο για την διάγνωση της ΕΟ. Οι απλές ακτινογραφίες μπορούν να αποκαλύψουν την παρουσία της ΕΟ, 7 με 10 ημέρες μετά την έναρξη σχηματισμού, οπότε και έχει αρχίσει ήδη η αποτιτάνωση. Σημαντική ένδειξη είναι και η αλκαλική φωσφατάση, εφόσον δεν συνυπάρχει οστική ή ηπατική διαταραχή.
Η διαφοροδιάγνωση λαμβάνει μέρος από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, κάταγμα, αρθρική σήψη, τραύμα, κτλ.
Ειδικά για την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, συνίσταται επιπλέον προσοχή, καθώς τα κλινικά σημεία της φλεβοθρόμβωσης, όπως π.χ το σημείο hοman, ενδεχομένως να μην είναι δυνατό να ελεγχθούν, λόγω της πιθανής απώλειας αισθητικότητας.
Πρόληψη
Η πρόληψη της ΕΟ πρέπει να αρχίζει από την προσεκτική κινητοποίηση κατά την φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία και τη νοσηλευτική φροντίδα. Εφόσον συντρέχει ιατρικός λόγος, καλό είναι να περιορίζεται η κινητοποίηση, αλλά είναι σημαντικό ο φυσικοθεραπευτής να συνεργάζεται με τον γιατρό για την αποφυγή και της ακινησίας, που επίσης έχει αναφερθεί ως επιβαρυντικός παράγοντας στην εμφάνιση ΕΟ.
Επιπλέον, πρέπει να λαμβάνονται προληπτικά μέτρα και για την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, καθώς έχει συνδεθεί με την παρουσία έκτοπων οστεοποιήσεων.
Φαρμακευτικά, στη διεθνή βιβλιογραφία, έχει προταθεί και εφαρμόζεται από αρκετούς γιατρούς η λήψη ετινδρονάτης, ινδομεθακίνης, ιμπουπροφαίνης ή άλλων (ακόμα και ακτινοθεραπείας), κατά την οξεία φάση της έκτοπης οστεοποίησης, με σκοπό τον περιορισμό της ΕΟ – ή ακόμη και προληπτικά.
Χειρουργική Αντιμετώπιση
Η ΕΟ μπορεί να προληφθεί και να περιοριστεί η εξέλιξή της. Όταν όμως έχει ήδη επεκταθεί, η λύση είναι χειρουργική.
Η επιτυχία της αφαίρεσης της ΕΟ συνδέεται στενά με την ωριμότητα της ΕΟ (εάν είναι ανενεργή). Εφόσον η ΕΟ είναι ώριμη, η αφαίρεση είναι πολύ περισσότερο ασφαλής. Όμως η μεταβολική συμπεριφορά της ΕΟ δεν είναι απόλυτα προβλέψιμη, ενώ οι εξετάσεις δεν γίνονται στο ίδιο σημείο του οστού. Επομένως, είναι δύσκολο να καθοριστεί κατά πόσο είναι ενεργή η κάθε ΕΟ.
Σημειώνεται πως οι κίνδυνοι της αφαίρεσης ενεργής έκτοπης οστεοποίησης είναι εξαιρετικά σημαντικοί, καθώς έχει αναφερθεί κίνδυνος υποτροπής ακόμα και κατά ποσοστό 100%.
Επιπλέον, το χειρουργείο οδηγεί πολλές φορές σε απώλεια μεγάλης ποσότητας αίματος, με τον κίνδυνο επιμόλυνσης, ενώ σε πιο ακραίες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό ή ακόμα και σε θάνατο.
Πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι η απόφαση για την πραγματοποίηση του χειρουργείου είναι αποκλειστικά απόφαση του ατόμου με την ΚΝΜ.
Ένα σημαντικό κριτήριο που θα πρέπει το άτομο να εξετάσει, είναι το εάν η παρουσία της ΕΟ περιορίζει την υπάρχουσα λειτουργικότητα και κινητικότητά του.
Αν η απάντηση σε αυτό το ερώτημα είναι θετική, ίσως να μην είναι αναγκαίο να αφαιρεθεί η ΕΟ, δεδομένου ότι αποτελεί πολλές φορές μεγάλο και δύσκολο χειρουργείο, με μη αμελητέα ποσοστά θνησιμότητας. Αν η απάντηση είναι αρνητική, τότε είναι σημαντικό το άτομο με ΚΝΜ να συζητήσει με τον χειρουργό την αφαίρεση της ΕΟ μόνο στα ανατομικά σημεία της άρθρωσης, σημεία που η ΕΟ επηρεάζει την κινητικότητα.
Εφόσον η απόφαση για την αφαίρεση του έκτοπου οστού έχει ληφθεί, είναι σημαντικό 2 εβδομάδες πριν το χειρουργείο να πραγματοποιείται καλλιέργεια ούρων, καθώς η παρουσία μόλυνσης στην κύστη έχει συνδεθεί με μόλυνση στην άρθρωση του ισχίου.
Κάποιοι χειρουργοί προτιμούν την έναρξη χορήγησης ετινδρονάτης σε δόσεις 20 χλγρ/κιλό την ημέρα, 2 εβδομάδες προεγχειρητικά και 2 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Μετεγχειρητικά συνήθως συνίσταται ακινησία για 1 εβδομάδα και έναρξη ήπιας κινησιοθεραπείας κατά τη 2η εβδομάδα.
Είναι σαφές πως πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια αποφυγής ανάπτυξης έκτοπης οστεοποίησης. Ωστόσο, από τη στιγμή που αυτή εμφανιστεί, το άτομο θα πρέπει δίχως βεβιασμένες κινήσεις, με σωστή ενημέρωση και εκτενή συζήτηση με τον χειρουργό και την ομάδα αποκατάστασης, να λάβει την κατάλληλη απόφαση που θα είναι αρωγός στην προσπάθειά του για διατήρηση ή βελτίωση της λειτουργικότητάς του.
Του Κωνσταντίνου Μπαλακατούνη, PT, MSc, email:balakatounis@gmail.com
(Σημείωση: οι βιβλιογραφικές αναφορές του κειμένου βρίσκονται αναρτημένες στο www.disabled.gr.)
Αναφορές
Naraghi FF et al. Heterotopic Ossification. Orthopaedics 1996 Feb; 19(2).
Banovac K, Gonzalez F. Evaluation and management of heterotopic ossification in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 1997 Mar;35(3):158-62.
van Kuijk AA, van Kuppevelt HJ, van der Schaaf DB. Osteonecrosis after treatment for heterotopic ossification in spinal cord injury with the combination of surgery, irradiation, and an NSAID.Spinal Cord. 2000 May;38(5):319-24.
Banovac K. The effect of etidronate on late development of heterotopic ossification after
spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2000 Spring;23(1):40-4.
Ellerin BE et al. Current therapy in the management of heterotopic ossification of the elbow: A review with case studies. American Journal of PM&R 1999 May/June; 78(3):259271.73.
Freebourn TM, Barber DB, Able AC. The treatment of immature heterotopic ossification in spinal cord injury with combination surgery, radiation therapy and NSAID. Spinal Cord. 1999 Jan;37(1):50-3.
Dai L. Heterotopic ossification of the hip after spinal cord injury. Chin Med J (Engl). 1998 Dec;111(12):1099-101.
Chantraine A, Nusgens B, Lapiere CM. Biochemical analysis of heterotopic ossification in spinal cord injury patients. Paraplegia. 1995 Jul;33(7):398-401.