Εισαγωγή: Ζούμε στη χώρα του “παρά πέντε”. Άν δεν φτάσει ο κόμπος στο χτένι, αν πολλές φορές τα προβλήματα δεν “σαπίσουν”, οι κατεστημένες καταστάσεις δεν βελτιώνονται, τα συστήματα δεν έχουν ελπίδα μεταρρύθμισης.
Το φαινόμενο αυτό το συναντάμε συχνά στην κοινωνία μας, σε ατομικό και συλλογικό επίπεδο. Το συναντάμε επίσης, ως μη όφειλε, και στον τομέα της Υγείας. Σε ατομικό και συλλογικό επίπεδο.
Ίσως μία από τις μεγαλύτερες τομές στη νοοτροπία της διοίκησης, που θα έπρεπε να επιδιώξουμε είναι, γενικότερα, η ικανότητα πρόβλεψης και προγραμματισμού των αναγκαίων αλλαγών και βελτιώσεων ενός συστήματος, όταν αυτό ακόμα λειτουργεί ικανοποιητικά. Η ικανότητα δηλαδή, να συμπεριλαμβάνουμε μέσα στο σύστημα, αλλά και να χρησιμοποιούμε, όλα εκείνα τα εργαλεία που επιτρέπουν την κατά το δυνατόν πιο αντικειμενική παρακολούθηση και αξιολόγησή του, ώστε ΕΓΚΑΙΡΩΣ να διαγνώσουμε μια στρεβλή εξέλιξη και ΕΓΚΑΙΡΩΣ να προβούμε σε παρεμβάσεις μικρής κλίμακας.
Σήμερα ασφαλώς είμαστε μακριά απ’ όλα αυτά. Γι’ αυτό χρειαζόμαστε ακόμα παρεμβάσεις μεγάλης κλίμακας και άρα μεγάλων εντάσεων. Έχουμε όλοι το μερίδιο ευθύνης μας για τούτη την πραγματικότητα : Οι Κυβερνήσεις βεβαίως, ιδιαίτερα της τελευταίας 10ετίας, οι θεσμοθετημένοι Κοινωνικοί Εταίροι, οι απασχολούμενοι στο χώρο της υγείας και μερικές φορές ακόμα και οι απλοί πολίτες. Με πράξεις ή με παραλείψεις ενισχύθηκαν παράνομες συμπεριφορές, ακυρώθηκαν ώριμες αλλαγές και καταργήθηκαν οι προτεραιότητες, όπως π.χ. εκείνη για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.
Για τις σημερινές στρεβλώσεις στο χώρο της Υγείας που συνίστανται, με δύο λέξεις, σε μια υπέρμετρη διόγκωση και ισχυροποίηση της προσφοράς (Νοσοκομεία – Κ.Υ. – ιατροί, διαγνωστικά κέντρα) με ταυτόχρονη πολυδιάσπαση και διαπραγματευτική αδυναμία της πλευράς της ζήτησης (πολίτες, ασφαλιστικά ταμεία), μέσα σε ένα πλαίσιο απουσίας διοίκησης του Συστήματος, οι ευθύνες είναι μεγάλες και επιμερίζονται σε πολλούς. Αν αυτό γινόταν άμεσα αντιληπτό και έπεφταν, καταρχήν, οι υψηλοί σήμερα τόνοι, θα είχαμε, ίσως, περισσότερες συγκεκριμένες απόψεις και λιγότερες αόριστες κατηγορίες.
Ο Σκοπός και τα Μέσα υλοποίησής του
Ο Σκοπός του Ε.Σ.Υ. είναι να εγγυηθεί τη συνεχή παρακολούθηση της υγείας του πολίτη και την κάλυψη των βασικών αναγκών του σε παροχή υπηρεσιών εξασφαλίζοντας την ισότητα στη πρόσβαση και αξιολογώντας την αποτελεσματικότητα δομών, υπηρεσιών και εργαζομένων και την ικανοποίηση των χρηστών (ασθενών και άλλων).
Για όλα τα ανωτέρω πρέπει βέβαια να σχεδιασθούν και να χρησιμοποιηθούν εργαλεία και πρωτόκολλα ποιοτικής παρακολούθησής τους, όμως το μέτρο της επιτυχίας του Συστήματος θα κριθεί από το εύρος και την ποιότητα των καλύψεων που θα παράσχει στις ασθενέστερες και στις περιθωριοποιημένες κοινωνικές ομάδες. Αυτό άλλωστε, κατά τη γνώμη μου, υποδεικνύουν τόσο οι σύγχρονες αντιλήψεις περί μιας κοινωνίας συνοχής και αλληλεγγύης, όσο και οι σύγχρονες (και υπαρκτές) διαχωριστικές γραμμές μεταξύ συντηρητικών και προοδευτικών ιδεολογιών.
Ο Σκοπός αυτός, όπως ήδη περιγράφτηκε, εξυπηρετείται από δύο παράλληλες Αρχές : το Εθνικό Σύστημα Υγείας χρειάζεται ταυτόχρονα Τεχνοκρατική Λειτουργία και Κοινωνικό Έλεγχο.
Τεχνοκρατική λειτουργία είναι η χρήση όλων των σύγχρονων γνώσεων και εργαλείων των επιστημών που εμπλέκονται στο χώρο της Υγείας (ιατρική, management, κλπ) και η συστηματική παρακολούθηση όλων των παραγομένων δεικτών με σκοπό τη διαρκή βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών και την κατανάλωση των αναγκαίων μονάχα πόρων. Η τεχνοκρατική λειτουργία απαιτεί αποκεντρωμένη οργάνωση (όπως π.χ. αυτή που προβλέπεται με τη δημιουργία των ΠΕΣΥ), συγκεντρωτισμό και ευελιξία του συστήματος λήψης των αποφάσεων (στα ΠΕΣΥ, ΠΦΥ και Νοσοκομεία, όπως καταρχήν αφήνονται να εννοηθούν στις κυβερνητικές εξαγγελίες) και ενιαίο μηχανισμό χρηματοδότησης ώστε να ισχυροποιείται η πλευρά της ζήτησης (η αναφορά στον ΟΔΙΠΥ είναι θετική αλλά χρειάζονται ακόμα βελτιώσεις και αποσαφηνίσεις). Από μόνη της η τεχνοκρατική λειτουργία δημιουργεί εργαλεία αποτελεσματικότητας (ιατρικής, διοικητικής, κλπ) και διαφάνειας (προμηθειών, διαχειριστικών, λογιστικών, εισαγωγών για νοσηλεία, κλπ).
Ας σημειώσουμε ότι η τεχνοκρατική λειτουργία διασφαλίζεται από την ύπαρξη και την εφαρμογή ενός σύγχρονου Νομοθετικού Πλαισίου που αφενός θα κωδικοποιεί όλες τις υπάρχουσες σήμερα ρυθμίσεις που θα κριθούν χρήσιμες και αφετέρου θα προβλέπει νέες ρυθμίσεις, όπου είναι απαραίτητο, ώστε να περιορισθούν τα φαινόμενα παρανομίας (φακελλάκι, ιδιωτικά ιατρεία γιατρών ΕΣΥ, κλπ), παραοικονομίας, προκλητής ζήτησης υπηρεσιών και σπατάλης πόρων. Τέλος, στα πλαίσια της τεχνοκρατικής λειτουργίας εντάσσεται και η πολιτική της δια βίου εκπαίδευσης των εργαζομένων στην υγεία και της προώθησης της έρευνας μέσω σύγχρονων προγραμμάτων και προβλεπόμενων πόρων που σχεδιάζονται με μακροχρόνιο ορίζοντα σε συνεργασία διοίκησης και εργαζομένων.
Με βάση όλα τα ανωτέρω, είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι τελικά η τεχνοκρατική οργάνωση ουσιαστικά λειτουργεί έτσι ώστε να εξυπηρετεί και να διευκολύνει τους απαραίτητους, σε όλα τα επίπεδα, ελεγκτικούς μηχανισμούς.
Αν ο έλεγχος, με την έννοια της διαρκούς αξιολόγησης και των συνεχών διορθωτικών προσαρμογών, είναι σήμερα απαραίτητο στοιχείο κάθε επιχείρησης ή συστήματος που θέλει να είναι βιώσιμο στη σύγχρονη εποχή των γρήγορων αλλαγών, τότε ο Κοινωνικός Έλεγχος αποτελεί το εργαλείο της αξιολόγησης, της διαφάνειας και της διαρκούς αναπροσαρμογής ενός Συστήματος που θέλει όχι μόνο να είναι βιώσιμο αλλά και να ονομάζεται Εθνικό.
Οφείλουμε δε να παρατηρήσουμε ότι στις Κυβερνητικές εξαγγελίες, η πρόβλεψη του Κοινωνικού Ελέγχου είναι ιδιαιτέρως αδύναμη τόσο κατά την οργάνωση της προσφοράς, όσο και -κυρίως-κατά την οργάνωση της πλευράς της ζήτησης (ΟΔΙΠΥ, Ασφαλιστικά Ταμεία). Όταν ο διορισμένος Διοικητής του ΟΔΙΠΥ θα διαπραγματεύεται με τους πόρους των Ταμείων την αγορά υπηρεσιών υγείας με τη διορισμένη διοίκηση του ΠΕΣΥ ή των Νοσοκομείων, τότε -μέσα στις γνωστές συνθήκες της σύγχρονης ελληνικής πραγματικότητας- δημιουργούνται “κλειστά κυκλώματα” αδιαφάνειας όπου το Κράτος διαπραγματεύεται με το Κράτος και όπου οι διαδικασίες ελέγχου θα είναι διαρκώς το ζητούμενο. Η συμμετοχή εκπροσώπων των Ταμείων στη Διοίκηση του ΟΔΙΠΥ δεν λύνει το πρόβλημα αφού, στις περισσότερες περιπτώσεις, τα μέλη των Διοικήσεων των Ταμείων είναι επίσης διορισμένα.
Μια Γενική Εκτίμηση και Τρείς Συγκεκριμμένες Προτάσεις
Ας ξεκαθαρίσουμε, πρώτα απ’ όλα, ότι οι πρόσφατες εξαγγελίες της Κυβέρνησης αποτελούν μία τομή στο Σύστημα Υγείας της προηγούμενης 15ετίας, είναι μια προσπάθεια Μεταρρύθμισης του Συστήματος που υπακούει στις σύγχρονες επιταγές και γενικότερα βρίσκονται στη σωστή κατεύθυνση.
Οι εξαγγελίες δίνουν προτεραιότητα στο σκέλος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας και ορθώς την τοποθετούν εκτός Νοσοκομείων και την οικοδομούν γύρω από το θεσμό του προσωπικού ιατρού και του Κ.Υ. Αστικού Τύπου. Επιχειρούν έναν εξορθολογισμό της λειτουργίας των Νοσοκομείων εντός του Δημοσίου Τομέα. Προβλέπουν την Περιφερειακή Συγκρότηση του Ε.Σ.Υ. όπου κατά τεκμήριο μπορούν ευκολότερα να γίνονται αντιληπτές δυσλειτουργίες και να παίρνονται αποφάσεις. Δημιουργούν Μονοψώνιο στην Υγεία με τον ΟΔΙΠΥ ισχυροποιώντας την πλευρά της ζήτησης και αυξάνοντας τις πιθανότητες εξορθολογισμού της χρηματοδότησης αλλά και ποιοτικού ανταγωνισμού τόσο μεταξύ των Δημοσίων Νοσοκομείων όσο και μεταξύ του Δημοσίου και Ιδιωτικού Τομέα. Τέλος προβλέπουν σειρά θετικών μέτρων για το ανθρώπινο δυναμικό όπως εκπαίδευση, αξιολόγηση, έρευνα κλπ.
Aξίζει να επισημανθεί στο σημείο αυτό ότι, πολλές από τις εξαγγελίες θα οδηγήσουν σε μεγάλες συγκρούσεις με κατεστημένες καταστάσεις και οργανωμένες ομάδες συμφερόντων αλλά πρέπει να τηρηθούν απαρέγκλιτα διότι είναι ιδιαίτερα εξυγιαντικές για το γενικότερο χώρο της Υγείας. Συγκεκριμμένα οι εξαγγελείες που αφορούν την αποκλειστική απασχόληση των πανεπιστημιακών γιατρών, την αντιμετώπιση των φαινομένων παρανομίας των ιατρών του Ε.Σ.Υ., την αναβάθμιση του νοσηλευτικού προσωπικού, τον έλεγχο των προμηθειών και την εκμετάλλευση της περιουσίας των Νοσοκομείων, την αξιολόγηση των γιατρών και την άδεια άσκησης επαγγέλματος είναι ορισμένα από τα μέτρα που θα αντιμετωπίσουν οργανωμένες και επίμονες αντιστάσεις. Η δημιουργία ισχυρών κοινωνικών συμμαχιών που θα επηρρεάσουν το συσχετισμό δυνάμεων υπέρ της εφαρμογής των εξαγγελιών αυτών, θα επιτρέψει την εφαρμογή τους σε ένα πλαίσιο πάντως που θα παραμένει, για καιρό ακόμα, εντελώς ρευστό.
Άλλες εξαγγελίες όμως χρειάζονται βελτιωτικές παρεμβάσεις ώστε να ισχυροποιηθεί ο κοινωνικός έλεγχος, δίνοντας έτσι στη Μεταρρύθμιση στέρεες βάσεις, μέσα από την κοινωνία, για μια τελική επιτυχή έκβαση. Οι βελτιώσεις αυτές κινούνται σε 3 άξονες.
α) Στην οργάνωση της ζήτησης και άρα και της χρηματοδότησης,
β) στην οργάνωση της προσφοράς και ιδιαίτερα των ΠΕΣΥ, και
γ) στην οργάνωση της πρόληψης και της εισόδου στο Σύστημα, δηλαδή στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.
1. Η Οργάνωση της Ζήτησης και της Χρηματοδότησης
Θα συμφωνήσουμε ότι μια μορφή ΟΔΙΠΥ αλλά υπό Κοινωνικό Έλεγχο είναι το τελικό ζητούμενο. Πράγματι, με την ενοποίηση των πόρων υγείας ισχυροποιείται η ζήτηση, δηλαδή οι απαιτήσεις των πολιτών, διότι αυξάνει η διαπραγματευτική τους δύναμη, γίνονται ενιαία τα κριτήρια επιλογής για την “αγορά” υπηρεσιών υγείας και επομένως, λόγω του μεγέθους που αποκτούν, επιβάλλεται η δημιουργία δεικτών ποιότητας, αποτελεσματικότητας και ικανοποίησης των χρηστών.
Παράλληλα επιβάλλεται στην πλευρά της προσφοράς (Δημόσια και Ιδιωτικά Κέντρα, Νοσοκομεία ή γιατροί) να προσπαθεί διαρκώς να ικανοποιεί τα ανωτέρω κριτήρια και δείκτες διότι διαφορετικά, αν δηλαδή χάσουν τη συνεργασία του ΟΔΙΠΥ, οι δομές υγείας κινδυνεύουν να μην επιβιώσουν. Αντιστρέφεται δηλαδή η σημερινή στρεβλή πραγματικότητα και ο πολίτης, η Κοινωνία, αποκτά και πάλι κυριαρχία.
Όλα αυτά βέβαια επιτυγχάνονται μόνο όταν υπάρχει Κοινωνικός Έλεγχος, ώστε πράγματι ο ΟΔΙΠΥ να εξυπηρετεί τα συμφέροντα της Κοινωνίας. Ο Κοινωνικός Έλεγχος επιτυγχάνεται μέσα από ελεύθερες συμπράξεις Ασφαλιστικών Ταμείων που κατανοούν ότι μόνο αν αυξήσουν το μερίδιό τους στην “αγορά” έχουν κάποιες πιθανότητες να αποκτήσουν κυριαρχία. Αυτή είναι μια πραγματικότητα που δεν αποφεύγεται και που “υποχρεώνει” άμεσα, ή το πολύ μεσοπρόθεσμα, τα Ασφαλιστικά Ταμεία να δημιουργήσουν τέτοιες κοινοπραξίες. Τότε όμως θα τεθεί το πρόβλημα των δημοκρατικά εκλεγμένων διοικήσεων και του Κοινωνικού Ελέγχου αυτών των κοινοπραξιών, πρόβλημα το οποίο πρέπει οπωσδήποτε να βρει διέξοδο αν θέλουν αυτές οι Κοινοπραξίες να κατοχυρώσουν την Εμπιστοσύνη των πολιτών-ασφαλισμένων τους.
Ο ρόλος του Κοινωνικού Κράτους, στο σημείο αυτό, είναι να διευκολύνει τη δημιουργία τέτοιων Κοινοπραξιών. Να τη διευκολύνει καταρχήν απομακρυνόμενο το ίδιο από τα σημερινά, πολλές φορές ασφυκτικά, πλαίσια λήψης αποφάσεων, να τη διευκολύνει στη συνέχεια με θεσμικές, νομοθετικές, φορολογικές και άλλες ρυθμίσεις που θα οδηγούν σε δημοκρατικές διαδικασίες εκλογής των διοικήσεων και σε θεσμική αυτοτέλεια.
Επομένως, στην πορεία Οργάνωσης της Ζήτησης και της Χρηματοδότησης θα βλέπαμε 2 στάδια. Σε ένα πρώτο στάδιο, περίπου 3 χρόνων, θα δημιουργηθούν Κοινοπραξίες Αυτοδιαχειριζόμενων Ασφαλιστικών Ταμείων. Το μεγάλο κίνητρο για τη δημιουργία αυτών των Κοινοπραξιών θα είναι η ενίσχυσή τους από τον Κρατικό Προϋπολογισμό Υγείας, ανάλογα με τον αριθμό των ασφαλισμένων πολιτών που είναι εγγεγραμμένοι σε κάθε Κοινοπραξία ( σύστημα Capitation). O Κρατικός Προϋπολογισμός Υγείας, αφού αφαιρέσει το αναγκαίο ποσόν για την κάλυψη των λειτουργικών και μόνο εξόδων των δομών της υγείας (Νοσοκομεία, Κ.Υ., Αγροτικά Ιατρεία, κλπ), θα μοιράζει το υπόλοιπο ποσό στις Κοινοπραξίες, και όχι στα Ασφαλιστικά Ταμεία που δεν θα ενταχθούν σε σύστημα Capitation.
Έτσι το Κράτος πετυχαίνει έναν διπλό στόχο. Πρώτον, δεν παίρνει το ρίσκο να κλείσουν άμεσα δομές υγείας στις οποίες παρατηρείται μειωμένη ζήτηση, αυξάνοντας έτσι την ανεργία, αλλά τους δίνει ένα χρονικό περιθώριο 3 χρόνων να βελτιώσουν την ποιότητά τους ή να απορροφηθούν οι εργαζόμενοι σε άλλες δομές. Δεύτερον, δίνει κίνητρα στα Ταμεία και ταυτόχρονα τα “εκπαιδεύει” στο χειρισμό κλειστών προϋπολογισμών και τα υποχρεώνει σε αγορά υπηρεσιών υγείας μέσω διαπραγματεύσεων με το σύστημα της προσφοράς, προς όφελος των ασφαλισμένων τους. Ταυτόχρονα το Κράτος, κατά τη περίοδο αυτή, οφείλει να προχωρήσει στις αναγκαίες ρυθμίσεις που θα οδηγήσουν σε δημοκρατικά εκλεγμένες Διοικήσεις στα Ταμεία και τις Κοινοπραξίες.
Στο δεύτερο στάδιο, μετά από 3-4 περίπου χρόνια, οι συνθήκες θα είναι ώριμες για τη δημιουργία ενός Μονοψωνίου σε στύλ ΟΔΙΠΥ υπό Κοινωνικό Έλεγχο, το οποίο, για να παίξει το ρόλο του ουσιαστικά και να μην εκφυλισθεί πρέπει : α) να διαχειρίζεται όλους τους πόρους υγείας, συμπεριλαμβανομένου και ολόκληρου του Κρατικού Προϋπολογισμού Υγείας και β) να αγοράζει υπηρεσίες μόνον από τις δομές της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας με σύστημα Capitation, οι οποίες με τη σειρά τους, μόνον αυτές, θα αγοράζουν υπηρεσίες υγείας από τα Νοσοκομεία ή τα Διαγνωστικά Κέντρα.
Αυτό είναι αδύνατον να γίνει στην παρούσα φάση διότι το Σύστημα Υγείας είναι ανέτοιμο και το κοινωνικό κόστος θα είναι μεγάλο. Έτσι, θα δημιουργηθεί ένας ΟΔΙΠΥ που δεν θα διαχειρίζεται τον Κρατικό Προϋπολογισμό, που θα μοιράζει χρήματα σε όλα τα επίπεδα της υγείας και άρα θα ευνοεί τη δημιουργία νέων ελλειμάτων, που θα λειτουργεί αδιαφανώς και μακριά από τον Κοινωνικό Έλεγχο.
Αντίθετα, σε 3-4 χρόνια το χωράφι της Υγείας θα έχει οργωθεί και θα είναι εύφορο για να δεχτεί μια επιπλέον βελτίωση όπως αυτή της δημιουργίας του Μονοψωνίου. Τα Ασφαλιστικά Ταμεία θα είναι εκπαιδευμένα στους νέους τρόπους διαχείρισης πόρων, θα διοικουνται από τεχνοκράτες managers και θα έχουν δημοκρατικά εκλεγμένους Προέδρους και Δ.Σ. Αλλά και τα Νοσοκομεία και η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας θα έχουν υποχρεωθεί σε ποιοτικές υπηρεσίες ή θα έχουν απορροφηθεί από άλλες δομές και επομένως και η πλευρά της προσφοράς θα έχει κι αυτή προετοιμαστεί.
Πολύς λόγος γίνεται τελευταία για επιπλέον χρηματοδότηση του Συστήματος Υγείας. Ας υπενθυμίσουμε εδώ ότι οι συνολικές δαπάνες υγείας της χώρας μας (8,3% του ΑΕΠ) βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο με άλλες χώρες της Ε.Ε. Το συνολικό κονδύλι επομένως φαίνεται πως βρίσκεται εντός της πραγματικότητας. Το πρόβλημα βέβαια είναι η πολύ χαμηλή συμμετοχή των δημόσιων δαπανών στο σύνολο των εξόδων (περίπου 55%). Αυτό πρέπει όντως να αυξηθεί.
Είναι όμως λογικό να αναμένει κανείς πως ένας εξορθολογισμός του συστήματος, η ισχυροποίηση της ζήτησης και η εισαγωγή του θεσμού των διαπραγματεύσεων θα οδηγήσουν σε μια ανακατανομή των πόρων υγείας και σε μια πιθανή μεταφορά πόρων από τον ιδιωτικό στο δημόσιο τομέα (π.χ. αν οι Ιδιωτικές Ασφαλιστικές Εταιρείες αρχίσουν να αγοράζουν υπηρεσίες από τα Δημόσια Νοσοκομεία, ή αν τα Ασφαλιστικά Ταμεία απευθύνονται λιγότερο στα Ιδιωτικά Διαγνωστικά Κέντρα και Κλινικές, ή αν ο υπαρκτός τεχνολογικός εξοπλισμός των Δημοσίων Νοσοκομείων επισκευάζεται στην ώρα του και οι ασθενείς δε στέλνονται στο διπλανό ιδιωτικό κέντρο, κλπ).
Αλλά και αυτό να μη συμβεί σε ικανοποιητικό βαθμό, υπάρχουν οι πόροι του Γ΄ ΚΠΣ που είναι περίπου 18 τρις για όλη τη χώρα, ενώ οι αδρώς εκτιμούμενοι επιπλέον πόροι για τις δημόσιες δαπάνες υγείας (με την υπόθεση ότι καμία ανακατανομή δεν θα γίνει) είναι γύρω στο 1 τρις.
Δεν πρέπει λοιπόν ιδιαίτερα να ανησυχούμε για την επιπλέον χρηματοδότηση. Αντίθετα πρέπει να ανησυχούμε για τη διαρκώς καλύτερη οργάνωση και αύξηση της ποιότητας του Ε.Σ.Υ.
2. Η Οργάνωση της Προσφοράς με βάση τα ΠΕΣΥ
Τα ΠΕΣΥ επαναφέρονται στο προσκήνιο, όμως με ορθολογικό τρόπο τούτη τη φορά. Δηλαδή αντί να έχουν τον ανούσιο ρόλο παραρτημάτων του ΚΕΣΥ όπως προβλεπόταν στον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ, σήμερα έχουν το ρόλο του περιφεριακού ΕΣΥ. Επίσης είναι σωστή η πρόβλεψη για τους δύο Αντιπροέδρους του ΠΕΣΥ διότι έτσι αφενός ενισχύεται ουσιαστικά η Π.Φ.Υ., αφετέρου επιβάλλεται μια ενιαία αντίληψη και λειτουργία για τα Νοσοκομεία.
Οι προϋποθέσεις για μια ουσιαστική λειτουργία του ΠΕΣΥ είναι τουλάχιστον δύο
α) ισχυροποίηση του θεσμικού ρόλου, της δομής και της λειτουργίας του και
β) ξεκάθαρο πλαίσιο αναφοράς και διαδικασία λήψης αποφάσεων.
Δεν θα είχε κανένα νόημα να πολλαπλασιάσουμε, μέσω του ΠΕΣΥ σε όλες τις Περιφέρειες της χώρας, τη σημερινή αδύναμη δομή του Υπουργείου Υγείας. Καθοριστικό ρόλο στην επιτυχία ενός ΠΕΣΥ θα παίξει η τριάδα (Πρόεδρος – 2 Αντιπρόεδροι) που θα τεθούν επικεφαλής του. Παρότι οι θέσεις αυτές θα προκηρυχθούν δημόσια, η ηγεσία του Υπουργείου Υγείας δεν πρέπει να διστάσει να αναβάλλει για καθορισμένο χρόνο τη δημιουργία ενός ΠΕΣΥ αν δεν βρεθούν τα 3 αυτά κατάλληλα στελέχη.
Καθοριστικό ρόλο θα παίξουν επίσης, τόσο το εύρος των αρμοδιοτήτων όσο και τα μέσα που θα παρασχεθούν στο ΠΕΣΥ για να φέρει εις πέρας αυτές τις αρμοδιότητες. Το ΠΕΣΥ θα πρέπει να δρα ως ένα περιφερειακό υπουργείο υγείας. Θα πρέπει να διαχειρίζεται, σε μια πρώτη φάση, εκείνους τους πόρους του Κρατικού Προϋπολογισμού που αντιστοιχούν στα λειτουργικά και μόνο έξοδα των δομών υγείας (Κ.Υ, Νοσοκομεία, κλπ.) που υπάρχουν στην Περιφέρειά του. Ως εκ τούτου, θα πρέπει να λειτουργήσει με το διπλογραφικό λογιστικό σύστημα και να δημιουργήσει ισχυρούς ελεγκτικούς μηχανισμούς όσον αφορά την προμήθεια αναλώσιμων ειδών και τεχνολογικού εξοπλισμού από τις δομές υγείας. Θα πρέπει να βρίσκεται σε συνεχή επικοινωνία με το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας για εισροή τεχνογνωσίας και συμβουλευτική. Θα πρέπει να μπορεί να καθορίσει (και να ελέγξει την εφαρμογή) μιας πολιτικής για το ανθρώπινο δυναμικό της υγείας (γιατροί, νοσηλευτές, τεχνικοί, διοικητικοί, κλπ) της Περιφέρειας, σε μακροχρόνια βάση, και να εγγυηθεί τον προϋπολογισμό της. Για όλα αυτά, οι ορθώς προβλεπόμενες Ο.Δ.Ε. (Ομάδες Διαχείρισης Έργου) πρέπει να λειτουργήσουν για μεγάλο χρονικό διάστημα μέσα στο ΠΕΣΥ, να δημιουργήσουν όλους τους προαναφερθέντες μηχανισμούς και άλλους ακόμα και γενικότερα να εγγυηθούν λύσεις σε οξυμμένα προβλήματα που θα προκύψουν το πρώτο κρίσιμο διάστημα λειτουργίας του ΠΕΣΥ, τότε δηλαδή που θα κριθεί και η αξιοπιστία του.
Η δεύτερη προϋπόθεση αφορά το πλαίσιο και τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Παρότι η συμμετοχή στη διαδικασία των αποφάσεων πρέπει να είναι ευρύτατη και ουσιαστική, είναι πολύ σημαντικό η λήψη των αποφάσεων να γίνεται με μια εκ των προτέρων λεπτομερή διαδικασία με μόνο μία γραμμή αναφοράς ανά επίπεδο αποφάσεων. Αρχίζοντας από το κατώτερο επίπεδο, ο Διοικητής του Νοσοκομείου ή του Κ.Υ. διορίζεται από τον Πρόεδρο του ΠΕΣΥ, μετά από εισήγηση Ανεξάρτητης Επιτροπής Εμπειρογνομώνων και πρόταση του Αντιπροέδρου, και αναφέρεται μόνο στον Αντιπρόεδρο του ΠΕΣΥ ο οποίος ασκεί έλεγχο στη λειτουργία του Νοσοκομείου ή του Κ.Υ. και έχει δικαίωμα παύσης του Διοικητού, με έγκριση του Προέδρου του ΠΕΣΥ, για συγκεκριμμένες και γνωστές εκ των προτέρων αιτίες.
Κατ’ αντιστοιχία ο Διευθυντής της Ιατρικής Υπηρεσίας του Νοσοκομείου προτείνεται από τον Διοικητή και διορίζεται από τον Αντιπρόεδρο του ΠΕΣΥ, ενώ οι Διευθυντές των άλλων Υπηρεσιών (Νοσηλευτικής, Διοικητικής, Τεχνικής) προτείνονται μέσω υπηρεσιακών διαδικασιών στο Διοικητή και διορίζονται από αυτόν. Θα ήταν ενδιαφέρον να ενισχυθεί η διανοσοκομειακή κινητικότητα των εργαζομένων στις ανωτέρω άλλες Υπηρεσίες επιτρέποντας τη συμμετοχή σε κάθε προκήρυξη θέσης Νοσοκομείου και εργαζομένων από άλλα Νοσοκομεία, όπως συμβαίνει και με τους γιατρούς. Τέλος όλοι οι ως άνω Διευθυντές αναφέρονται μόνον στο Διοικητή και παύονται από αυτόν με έγκριση του αντίστοιχου Αντιπροέδρου του ΠΕΣΥ.
Ο Πρόεδρος του ΠΕΣΥ αναφέρεται είτε μόνον στον αντίστοιχο Περιφερειάρχη (όπως θα ήταν και το σωστότερο, οπότε ο Περιφερειάρχης αναφέρει στο Υπουργείο Υγείας), είτε μόνον στο Υπουργείο Υγείας παρακάμπτοντας πλήρως τον Περιφερειάρχη. Αυτό όμως που θα ήταν τραγικό για το νέο σύστημα και θα αναπαρήγαγε παλιές νοοτροπίες χαοτικής διαχείρισης, είναι ο Πρόεδρος του ΠΕΣΥ να υπόκειται στον έλεγχο ταυτόχρονα του Περιφερειάρχη και του Υπουργείου Υγείας. Σε μια μόνο δομή πρέπει να αναφέρεται ο Πρόεδρος του ΠΕΣΥ διότι αλλιώς οι διαφορετικές εντολές θα παραλύσουν κάθε δυνατότητα πρωτοβουλίας του. Εδώ υπάρχει μια κρίσιμη πολιτική απόφαση για τον Υπουργό Υγείας.
Το Δ.Σ. του ΠΕΣΥ είναι το όργανο που χαράζει τους βασικούς άξονες της πολιτικής υγείας σε επίπεδο Περιφέρειας στην κατεύθυνση της υπεράσπισης των συμφερόντων των πολιτών και δεν υπεισέρχεται σε συγκεκριμμένες αποφάσεις. Το Δ.Σ. του ΠΕΣΥ αποτελείται από τον Πρόεδρο, τους 2 Αντιπροέδρους, τους Διοικητές των Νοσοκομείων και των Κ.Υ. της Περιφέρειας και αιρετούς εκπροσώπους Δήμων και Νομαρχιών.
Τις αποφάσεις, στη βάση του παραπάνω πλαισίου πολιτικής, παίρνουν ο Πρόεδρος και οι 2 Αντιπρόεδροι του ΠΕΣΥ που μπορούν, χάριν ευελιξίας, να μεταβιβάζουν αυτό το δικαίωμα για συγκεκριμμένες αποφάσεις στους μηχανισμούς των Ο.Δ.Ε.
3. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Η είσοδος στο Ε.Σ.Υ.
Ο στόχος εδώ πρέπει να είναι η ενιαία οργάνωση ενός δημόσιου συστήματος βασικής Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε όλη τη χώρα, με τη σταδιακή ενσωμάτωση σ’αυτό όλων των σημερινών βασικών πρωτοβάθμιων υπηρεσιών των Ταμείων. Τα Ταμεία θα μπορούσαν να κρατήσουν τις επιπλέον πρωτοβάθμιες υπηρεσίες που προσφέρουν στους ασφαλισμένους τους.
Το δημόσιο σύστημα της ΠΦΥ περιλαμβάνει τις εξής δομές: Κέντρα Υγείας Αστικού Τύπου, ανεξάρτητα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, Περιφερειακά Ιατρεία, προσωπικούς ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας καθώς και δομές πρόληψης και προαγωγής της υγείας των Περιφερειών. Γενικότερα περιλαμβάνει κάθε δομή ή υπηρεσία που αντικειμενικώς μπορεί να λειτουργήσει ως σημείο εισόδου στο Σύστημα. Ειδικώς, δεν περιλαμβάνει κάθε δομή ή λειτουργία που ανήκει σε Νοσοκομείο.
Απαραίτητο εργαλείο για να λειτουργήσει η ΠΦΥ είναι η ύπαρξη Υγειονομικού Χάρτη, δηλαδή η λεπτομερής επιδημιολογική χαρτογράφηση της χώρας με αναφορές σε κοινωνικές ιδιαιτερότητες και οικονομικές απαιτήσεις στην υγεία ανά Περιφέρεια. Με βάση τον Υγειονομικό Χάρτη μπορούν να προσδιοριστούν οι ανάγκες υγείας (πρόληψης, πρωτοβάθμιας και Νοσοκομειακής) και οι πόροι σε κάθε Περιφέρεια.
Υπό αυτές τις προϋποθέσεις, το Μονοψώνιο της υγείας (στο οποίο πρέπει να διασφαλίζεται ο Κοινωνικός Έλεγχος) θα μπορεί να κατανείμει με κοινωνικά και ορθολογικά κριτήρια τους πόρους του οι οποίοι αποτελούνται από τους πόρους των βασικών υπηρεσιών υγείας των Ταμείων και από όλο τον Κρατικό Προϋπολογισμό Υγείας. Από αυτούς τους πόρους το Μονοψώνιο θα αφαιρεί εκείνους που είναι απαραίτητοι για να συντηρηθούν οι δομές πρόληψης και προαγωγής της υγείας, τα ΤΕΠ, τα Κ.Υ. Αστικού Τύπου και η κάλυψη των λειτουργικών δαπανών μόνον εκείνων των δημόσιων Νοσοκομείων που λειτουργούν “μονοπωλιακά” σε απομονωμένες επαρχιακές περιοχές. Οι υπόλοιποι πόροι, που θα αποτελούν τη μεγάλη πλειοψηφία, θα μοιράζονται με σύστημα Capitation στους προσωπικούς γιατρούς (ή σε εταιρείες προσωπικών ιατρών) σε όλη τη χώρα.
Το Μονοψώνιο θα συμβάλλεται με όλους τους προσωπικούς γιατρούς που πληρούν συγκεκριμμένα επιστημονικά κριτήρια, και θα τους προπληρώνει ετησίως, ανάλογα με τον αριθμό των ασφαλισμένων που τους έχουν επιλέξει, με όλο το ποσό που αντιστοιχεί στη Πρωτοβάθμια, τη φαρμακευτική και στη Νοσοκομειακή περίθαλψη αυτών των ασφαλισμένων. Οι προσωπικοί γιατροί στη συνέχεια θα προαγοράζουν υπηρεσίες υγείας από τα Κ.Υ. Αστικού Τύπου και από τα Νοσοκομεία ανάλογα με τις παραπομπές ασθενών που πραγματοποιούν.
Με αυτόν τον τρόπο οι προσωπικοί γιατροί υποχρεώνονται να μην κάνουν παραπομπές που δεν χρειάζονται (διότι αλλιώς θα τελειώσει γρήγορα ο προϋπολογισμός τους και θα πάψουν να προτιμώνται από τους ασφαλισμένους τους) αλλά και να λαμβάνουν σοβαρά υπόψη τους τις προτιμήσεις σε Νοσοκομεία των ασφαλισμένων τους κατά την προαγορά υπηρεσιών από τα Νοσοκομεία. Τέλος τα Νοσοκομεία υποχρεώνονται να αυξάνουν τη ποιότητα των υπηρεσιών τους, για να προτιμώνται από τους ασφαλισμένους και άρα και από τους προσωπικούς γιατρούς τους. Όλη αυτή η διαδικασία τελικά ενισχύει τη θέση του τελικού καταναλωτή υπηρεσιών, δηλαδή του πολίτη, ο οποίος έτσι αποκτά κυριαρχία, όπως είναι σήμερα η τάση διεθνώς.
Θα μπορούσε να υποστηρίξει κανείς ότι βρισκόμαστε ακόμα μακριά από αυτή την κατάσταση. Και δεν θα είχε άδικο. Δεν υπάρχει σήμερα ακόμα Υγειονομικός Χάρτης, οι προσωπικοί γιατροί είναι λίγοι και δεν έχουν εκπαιδευτεί στη διαχείριση προϋπολογισμών, πολλά Νοσοκομεία θα κινδύνευαν με κλείσιμο πράγμα που θα δημιουργούσε τεράστιο κοινωνικό κόστος, κλπ. Θα είχε όμως μεγάλο άδικο όποιος υποστήριζε ότι τα παραπάνω αποτελούν μια ουτοπία απραγματοποίητη στην Ελληνική πραγματικότητα. Σήμερα τα Ασφαλιστικά Ταμεία έχουν μεγάλη εμπειρία στη διαχείρηση πόρων, οι Έλληνες γιατροί στη πλειοψηφία τους ασκούν πρωτοβάθμια ιατρική και άρα το έδαφος εδώ είναι γόνιμο, οι αναγκαίοι πόροι είναι υπαρκτοί αν στρέψουμε την αλόγιστη ιδιωτική δαπάνη προς την δημόσια Πρωτοβάθμια Φροντίδα αυξάνοντας το ποσοστό της ιδιωτικής συμμετοχής στην κοινωνική ασφάλιση αφού πρώτα πείσουμε για την εξασφάλιση καλλίτερης πρόσβασης του πολίτη στις υπηρεσίες υγείας.
Τελικώς υποστηρίζουμε ότι ένα μόνο μεταβατικό στάδιο 3 ή 4 χρόνων είναι αρκετό για να φθάσουμε σε μια πιο εξελιγμένη μορφή του ΕΣΥ, η οποία θα ενσωματώνει ταυτόχρονα την ορθολογική-τεχνοκρατική και την κοινωνική-ανθρωποκεντρική παράμετρο. Το μεταβατικό αυτό στάδιο περιλαμβάνει:
την δημιουργία κοινοπραξιών Ασφαλιστικών Ταμείων, όπως ήδη περιγράφηκε,
την επεξεργασία Υγειονομικού Χάρτη,
την σταδιακή προσαρμογή των Νοσοκομείων στην αντικειμενική εικόνα του Υγειονομικού Χάρτη και την είσοδο κριτηρίων ποιότητας και αποτελεσματικότητας στη λειτουργία τους,
τη δημιουργία Κ.Υ. Αστικού Τύπου και ΤΕΠ και την κατά προτεραιότητα στελέχωσή τους με αντικειμενικά κριτήρια, κατ’αρχήν σε εθελοντική βάση με προσωπικό από τα Νοσοκομεία,
την Περιφερειακή Οργάνωση του ΕΣΥ με την άμεση δημιουργία των ΠΕΣΥ,
την επεξεργασία μιας λεπτομερούς πολιτικής για το ανθρώπινο δυναμικό του χώρου της υγείας για την καλλίτερη δυνατή ένταξή του στις δομές του μεταρρυθμισμένου συστήματος, συμπεριλαμβανομένης μιας πολιτικής κατάρτισης ανά κατηγορία εργαζομένων,
την αποφασιστική αντιμετώπιση φαινομένων παρανομίας, παραοικονομίας, αλαζονείας αλλά και την οριστική ρύθμιση των εργασιακών σχέσεων όλων των γιατρών στη βάση της ισοτιμίας,
τον προγραμματισμό του παραγόμενου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού με βάση τις πραγματικές ανάγκες, όπως αυτές προκύψουν από τον Υγειονομικό Χάρτη,
την παραγωγή, την εκπαίδευση και την ευαισθητοποίηση των προσωπικών γιατρών σε θέματα λιγότερο γενικής ιατρικής (κυρίως εξοικείωσής τους με θεραπευτικά πρωτόκολλα) και περισσότερο τρόπων και μηχανισμών εκπαίδευσης από αυτούς των πολιτών και της κοινωνίας σε υγειονομικά θέματα, χειρισμού προϋπολογισμών, κλπ
14 Ιανουαρίου 2001
Σωτήρης Παπασπυρόπουλος