Ακράτεια ούρων είναι η ακούσια απώλεια ούρων παρά τη θέληση μας. Η κατάσταση αυτή μπορεί να συμβεί σε άνδρες και γυναίκες οποιασδήποτε ηλικίας και μπορεί να οφείλεται σε κάποιο παθολογικό αίτιο ή όχι. Στη δεύτερη αυτή περίπτωση ονομάζεται ιδιοπαθής. Στη πρώτη περίπτωση η κύρια αιτία της ακράτειας είναι οι νευρολογικές παθήσεις και η άνοια, που μπορεί να εμφανίζεται είτε πρόωρα (νόσος Alzheimer) είτε στην τρίτη ηλικία (γεροντική άνοια). Σε αντίθεση με την ιδιοπαθή ακράτεια ούρων, που το κύριο πρόβλημα των ασθενών είναι κυρίως ψυχοκοινωνικό, η ακράτεια νευρογενούς προέλευσης συνοδεύεται και από επιπλοκές, που μπορούν να δημιουργήσουν νεφρική βλάβη, που μπορεί να είναι και θανατηφόρα, λόγω νεφρικής ανεπάρκειας και σήψης μετά από βαριές ουρολοιμώξεις.
Η νευρολογικής μορφής ακράτεια ούρων μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία από την παιδική, όπου η συχνότερη αιτία νευρογενούς κύστης είναι η μηνιγγομυελοκήλη, έως την τρίτη ηλικία, όπου προεξάρχουν οι αγγειακές νευρολογικές βλάβες και η άνοια. Στις ενδιάμεσες ηλικίες οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού και οι απομυελινωτικές και εκφυλιστικές βλάβες του νευρικού συστήματος είναι οι συχνότερες. Ανάλογα με τη θέση της βλάβης στο νευρικό σύστημα μπορούν να εμφανισθούν διάφορες μορφές δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, που συνήθως περιλαμβάνουν και την ακράτεια. Η σοβαρότερη μορφή βλάβης αφορά τον ανώτερο νωτιαίο μυελό. Αυτό οφείλεται στο, ότι μέσα στην ουροδόχο κύστη στη φάση της πλήρωσης με ούρα, δημιουργούνται λόγω αυτόματων παθολογικών σπασμών πολύ υψηλές πιέσεις (Εικόνα 1). Αλλά και στη φάση της ούρησης οι πιέσεις, που δημιουργούνται είναι πολύ υψηλότερες του φυσιολογικού, γιατί η κύστη συσπάται πολύ έντονα και ο έξω σφιγκτήρας αντί να χαλαρώνει, όπως θα έπρεπε φυσιολογικά, συσπάται ακόμη περισσότερο (Εικόνα 2). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη διαφυγή των ούρων παρά την επιθυμία τους ασθενούς, αλλά και την παλινδρόμηση τους προς τους νεφρούς. Η παλινδρόμηση αυτή οδηγεί σε προοδευτική καταστροφή των νεφρών από σοβαρές λοιμώξεις και λιθίαση. Οι επιπλοκές αυτές από το ουροποιητικό αποτελούν και τη σημαντικότερη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας στους νευρολογικούς ασθενείς. Για το λόγο αυτό η θεραπεία της ακράτειας από «νευρογενή υπερδραστηριότητα της κύστης», όπως ονομάζεται η κατάσταση αυτή, είναι επιβεβλημένη γιατί εκτός από τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, προφυλάσσει και την υγεία αυτών των ασθενών.
Εικόνα 1. Ασθενής με παραπληγία θ5. Οι πιέσεις, που αναπτύσσονται κατά την πλήρωση φθάνουν τα 75cm στήλης ύδατος (πρώτη καμπύλη). Ταυτόχρονα με αυτόν τον σπασμό της κύστης παρατηρείται και σπασμός του έξω σφιγκτήρα(τρίτη καμπύλη). Το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία ενός «παλιρροιακού» κύματος, που ξεσπά προς τα έξω δημιουργώντας ακράτεια, αλλά και προς τους νεφρούς δημιουργώντας νεφρική καταστροφή.
Εικόνα 2. Νευρογενής κύστη λόγω βλάβης του ανώτερου νωτιαίου μυελού. Προσέξτε το τριγωνικό σχήμα της (δίκην Χριστουγεννιάτικου δένδρου), την περιορισμένη χωρητικότητα της, τα πολλαπλά εκκολπώματα, την διαφυγή των ούρων προς την ουρήθρα (ακράτεια) και την παλινδρόμηση των ούρων προς τους νεφρούς.
Η διάγνωση της ακράτειας στους νευρολογικούς αλλά και μη νευρολογικούς ασθενείς και η διάκριση του είδους της, καθώς και η επιλογή της θεραπείας, μετά από πλήρη ενημέρωση του ασθενούς γίνεται από τον ειδικό ουρολόγο μετά από εμπεριστατωμένο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο. Αλλιώς η αποτυχία ή η δυσαρέσκεια του ασθενούς συχνά και λόγω υψηλότερων προσδοκιών του από την θεραπεία είναι ο κανόνας.
Όλες οι μορφές θεραπείας είτε φαρμακευτικές, είτε χειρουργικές, του παραπάνω προβλήματος έχουν σαν στόχο τη χαλάρωση της κύστης κατά το γέμισμα της και τη μείωση της δύναμης σύσπασης κατά την ούρηση. Έτσι η κύστη δεν κάνει σπασμούς κατά την πλήρωση, χωράει περισσότερα ούρα και είναι πιο ελαστική και διατάσιμη. Με τον τρόπο αυτό περιορίζεται η ακράτεια και η παλινδρόμηση των ούρων προς τους νεφρούς με τις δυσάρεστες συνέπειες, που περιγράφθηκαν παραπάνω.
Το πρόβλημα με τη θεραπεία με τα χάπια από το στόμα είναι, ότι η αποτελεσματικότητα τους είναι χαμηλή με ποσοστό ικανοποιητικής ανταπόκρισης λιγότερο από 50%. Το σημαντικότερο όμως πρόβλημα είναι οι παρενέργειες, που παρουσιάζουν. Οι συχνότερες είναι η έντονη ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, ταχυκαρδία και αύξηση της πίεσης. Τα φάρμακα αυτά αντενδείκνυνται επίσης, όταν υπάρχει διαφραγματοκήλη και γλαύκωμα. Έτσι η χειρουργική θεραπεία μέχρι πρόσφατα κάλυπτε το κενό της φαρμακευτικής αγωγής. Ωστόσο, η αυξητική κυστεοπλαστική, που είναι και η κυριότερη θεραπευτική επέμβαση για αυτές τις περιπτώσεις είναι βαριά και επιβαρυντική για έναν ήδη επιβαρυμένο οργανισμό.
Το χάσμα αυτό μεταξύ της φαρμακευτικής από το στόμα αγωγής και της χειρουργικής θεραπείας έρχεται να καλύψει η χορήγηση με ένεση μέσα στην ουροδόχο κύστη της βουτυλινικής τοξίνης Α με τη βοήθεια ενός απλού κυστεοσκοπίου (Εικόνα 3).
Εικόνα 3. Ένεση μέσα στην ουροδόχο κύστη της βουτυλινικής τοξίνης Α με τη βοήθεια ενός απλού κυστεοσκοπίου
Το φάρμακο αυτό έχει την ιδιότητα να χαλαρώνει προσωρινά το μυϊκό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και έτσι να βελτιώνει και συνηθέστερα να διακόπτει τελείως τους σπασμούς και κατά συνέπεια την ακράτεια και τις δημιουργούμενες επιπλοκές.
Η εφαρμογή της ένεσης μπορεί να γίνει ακόμη και χωρίς αναισθησία στο 22% των νευρολογικών ασθενών, ενώ στους υπόλοιπους αρκεί τοπική αναισθησία με έγχυση μέσα στην κύστη για 30-40 λεπτά ενός τοπικού αναισθητικού. Οι ενέσεις γίνονται σε συγκεκριμένες θέσεις του εσωτερικού τοιχώματος της κύστης και σε προκαθορισμένη δόση (Εικόνα 4). Συνήθως ο ασθενής δεν χρειάζεται να νοσηλευθεί και αν τοποθετηθεί ουροκαθετήρας αφαιρείται την επόμενη ημέρα. Το αποτέλεσμα εμφανίζεται έως και μια εβδομάδα μετά τις ενέσεις (Εικόνα 5).
Εικόνα 4. Οι θέσεις ένεσης της βουτυλινικής τοξίνης Α
Εικόνα 5. Ο ίδιος ασθενής της εικόνας 1 μετά την ένεση του φαρμάκου. Προσέξτε την επιπεδοποίηση όλων των πιέσεων (ενδοκυστική, κυστικού αυχένα και σφιγκτήρα)
Ο ασθενής απαλλάσσεται τελείως ή βελτιώνεται από την ακράτεια και την παλινδρόμηση ούρων προς τους νεφρούς (Εικόνα 6) και συνεπώς η ποιότητα ζωής του βελτιώνεται σημαντικά (Εικόνα 7), ενώ η υγεία του προστατεύται. Διάφορες επιστημονικές εργασίες επιβεβαιώνουν την αξία αυτής της θεραπευτικής αγωγής (Εικόνα 8). Η διάρκεια του θεραπευτικού αποτελέσματος φθάνει τους έξι μήνες. Εν συνεχεία η χορήγηση του φαρμάκου μπορεί να επαναληφθεί με τον ίδιο τρόπο.
Εικόνα 6. Η κυστεογραφία 2 παιδιών με νευρογενή κύστη λόγω μηνιγγομυελοκήλης πριν(αριστερά) και μετά την ενδοκυστική ένεση βουτυλινικής τοξίνης Α. Προσέξτε την διακοπή της νεφρικής παλινδρόμησης και την μεγέθυνση της ουροδόχου κύστεως.
Εικόνα 7. Στο διάγραμμα φαίνεται η μείωση του σκορ του τεστ εκτίμησης της ποιότητας ζωής ασθενών με νευρογενή κύστη μετά την ένεση της βουτυλινικής τοξίνης Α. Η μείωση αυτή μεταφράζεται σε βελτίωση της ποιότητας ζωής τους.
Από τους: Vinay Kalsi , Apostolos Apostolidis, Roshni Popat, Gwendoline Gonzales, Clare J. Fowler, Prokar Dasgupta : Quality of Life Changes in Patients with Neurogenic versus Idiopathic Detrusor Overactivity after Intradetrusor Injections of Botulinum Neurotoxin Type A and Correlations with Lower Urinary Tract Symptoms and Urodynamic Changes. European urology 49 ( 2 0 0 6 ) 528–535
Εικόνα 8. Επιστημονικές εργασίες δημοσιευμένες σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά, που επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των ενέσεων βουτυλινικής τοξίνης Α
Η θεραπεία είναι ασφαλής, χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες, όταν ακολουθούνται οι σωστές οδηγίες και ενδείξεις εφαρμογής της, αν και οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται, ότι σε ένα ποσοστό μπορεί να χρειασθούν παροδικά διαλείποντες καθετηριασμούς για να αδειάζουν τελείως την κύστη τους. Αυτό βέβαια είναι ήδη γνωστό και γίνεται από πολλούς νευρολογικούς ασθενείς, αφού και η φαρμακευτική και η χειρουργική θεραπεία συνήθως απαιτούν την εφαρμογή τους. Το φάρμακο δεν απορροφάται στην κυκλοφορία και έτσι δεν αναφέρονται συστηματικές παρενέργειες.
Τα μεγάλα πλεονεκτήματα αυτής της θεραπείας είναι, ότι είναι ελάχιστα επεμβατική, φθηνή, ασφαλής, πολύ αποτελεσματική, ο ασθενής αποφεύγει τα προβλήματα της φαρμακευτικής αγωγής, αποφεύγει πιθανή χειρουργική επέμβαση, όταν τα φάρμακα δε λειτουργούν, ενώ οι νευρολογικοί ασθενείς εξασφαλίζουν χωρίς επέμβαση, εκτός από τη βελτίωση ή και διακοπή της ακράτειας τους και την προστασία των νεφρών τους από τις υψηλές πιέσεις, που αναπτύσσονται κατά τους ανεξέλεγκτους σπασμούς της κύστης. Τέλος, εάν κάποιος δεν είναι ικανοποιημένος, η δράση της είναι παροδική και μπορεί να μην την επαναλάβει.
Μια άλλη μορφή ακράτειας ούρων, που εμφανίζεται σε νευρολογικούς ασθενείς αφορά την ακράτεια από αδυναμία του σφιγκτηριακού μηχανισμού, που είναι υπεύθυνος για την συγκράτηση των ούρων. Η μορφή αυτή της ακράτειας είναι σπανιότερη από την προηγούμενη και οφείλεται συνήθως σε βλάβες του κατώτερου νωτιαίου μυελού και των περιφερικών νεύρων, που νευρώνουν το σφιγκτηριακό μηχανισμό. Είναι λιγότερο σοβαρή δεδομένου, ότι ο ασθενής δεν είναι σε άμεσο κίνδυνο βλάβης των νεφρών του, αφού οι πιέσεις, που αναπτύσσονται μέσα στην κύστη κατά τη πλήρωση είναι χαμηλές. Ωστόσο, η κατάσταση αυτή συνοδεύεται από σοβαρή επιβάρυνση της ποιότητας ζωής, αλλά και από νοσηρότητα, που έχει σχέση με τη συνεχή διαβροχή της περιοχής από ούρα. Αυτό σε συνδυασμό με την χρήση των προστατευτικών πανών εμποδίζει τον εξαερισμό της περιοχής και δημιουργεί δερματίτιδες, ουρολοιμώξεις και τοπικές φλεγμονές, που ενίοτε είναι πολύ σοβαρές.
Η μορφή αυτή της ακράτειας δεν αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά και μέχρι πρόσφατα ούτε χειρουργικά. Σήμερα η κατάσταση αυτή αντιμετωπίζεται με επιτυχία με την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος από υψηλής ποιότητας σιλικόνη, που λέγεται τεχνητός σφιγκτήρας.
Η χειρουργική τοποθέτηση το εμφυτεύματος αυτού μπορεί να λύσει πολύ αποτελεσματικά το πρόβλημα, αποκαθιστώντας την εγκράτεια και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η επέμβαση, που γίνεται και με επισκληρίδιο αναισθησία είναι σχετικά απλή. Το εμφύτευμα αποτελείται από μια ταινία, που τοποθετείται γύρω από την ουρήθρα και μοιάζει με τα «σωσίβια μπρατσάκια», που φορούν τα παιδιά στη θάλασσα. Η ταινία αυτή είναι γεμάτη με φυσιολογικό ορό και έτσι περισφίγγοντας κλείνει την ουρήθρα και εξασφαλίζει την εγκράτεια. Όταν ο ασθενής επιθυμεί να ουρήσει, αδειάζει την ταινία με τον εύκολο χειρισμό μιας μικρής βαλβίδας, που εμφυτεύεται στο όσχεο, ενώ ο ορός μεταφέρεται σε ένα μικρό ρεζερβουάρ όγκου 23 ml, που εμφυτεύεται στη βουβωνική περιοχή (Εικόνα 9). Η επαναπλήρωση με ορό της ταινίας γίνεται αυτόματα μετά από 60 δευτερόλεπτα και έτσι εξασφαλίζεται η εγκράτεια. Η λειτουργία του συστήματος είναι υδραυλική (Εικόνα 10). Τα 3 τμήματα της συσκευής τοποθετούνται από μια μικρή τομή 2cm στη βάση του πέους και εξωτερικά είναι απολύτως μη εμφανή.
Η διάρκεια ζωής του υλικού είναι μεγάλη και ίσως μόνιμη. Σπάνια σε περίπτωση βλάβης, λοίμωξης ή διάβρωσης της ουρήθρας το υλικό αφαιρείται εύκολα και μπορεί να επανατοποθετηθεί μετά 6 μήνες, αφού καλύπτεται από μόνιμη εγγύηση από την κατασκευάστρια εταιρεία.
Το κόστος του υλικού, εφόσον πληρούνται οι κατάλληλες προϋποθέσεις, καλύπτεται πλήρως από τα ασφαλιστικά ταμεία, ενώ το συνολικό κόστος είναι πολύ μικρότερο από αυτό για τη μόνιμη χρήση πανών. Για τους λόγους αυτούς ο τεχνητός σφιγκτήρας είναι μια επαναστατική μέθοδος για τη θεραπεία της συγκεκριμένης ακράτειας.
Εικόνα 9. Ο τεχνητός σφιγκτήρας αποτελείται από 3 τμήματα. Μια ταινία, που περιβάλλει την ουρήθρα, μια βαλβίδα χειρισμού, που βρίσκεται στο όσχεο και ένα ρεζερβουάρ, που βρίσκεται δίπλα στην κύστη.
Εικόνα 10. Όταν ο ασθενής επιθυμεί να ουρήσει, αδειάζει την ταινία με τον εύκολο χειρισμό της βαλβίδας. Ο ορός μεταφέρεται στο ρεζερβουάρ και η ουρήθρα ανοίγει επιτρέποντας την ούρηση (Επάνω δεξιά εικόνα). Η επαναπλήρωση με ορό της ταινίας γίνεται αυτόματα μετά από 60 δευτερόλεπτα και έτσι η ουρήθρα κλείνει και εξασφαλίζεται η εγκράτεια (Κάτω δεξιά εικόνα). Η λειτουργία του συστήματος είναι υδραυλική.
Για περισσότερη ενημέρωση: www.vakalj.gr
Δρ Ιωάννης Βακαλόπουλος
Χειρουργός Ουρολόγος
Λέκτορας Ουρολογίας
Α’ Παν/κη Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ
Τηλ 2310 269222
Κινητό 6944 261798
Email: vakalop@med.auth.gr, vakalj@otenet.gr