Η τετραπληγία ορίζεται διεθνώς αναφορικά με την ταξινόμηση των βλαβών του νωτιαίου μυελού (American Spinal Injury Association Impairment Scale, Asia IS) ως «διαταραχή ή απώλεια της κινητικής ή/και της αισθητήριας λειτουργίας στα αυχενικά τμήματα του νωτιαίου μυελού, λόγω της βλάβης των νευρικών ινών μέσα στο νωτιαίο σωλήνα. Η τετραπληγία οδηγεί σε διαταραχές της λειτουργίας στα άνω άκρα καθώς επίσης και στον κορμό, τα πόδια και τα πυελικά όργανα. Δεν περιλαμβάνει την κάκωση του βραχιονίου πλέγματος ή τον τραυματισμό στα περιφερικά νεύρα έξω από το νευρικό άξονα».
Οι τετραπληγικοί είναι σε θέση να διατηρήσουν ή να βελτιώσουν περαιτέρω τα επίπεδα της φυσικής ικανότητας και λειτουργικής απόδοσης κατά τη διάρκεια του χρόνου. Το γεγονός αυτό θα εξαρτηθεί από διάφορους παράγοντες, όπως τη σωματική δραστηριότητα, την αιτία της ασθένειας ή/και του τραυματισμού, και το επίπεδο της βλάβης. Η κινητική αποκατάσταση των άνω άκρων συσχετίζεται χαρακτηριστικά με την αυτοεξυπηρέτηση στους ανθρώπους με τετραπληγία.
Ποιες είναι οι δυνατότητες ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης
Οι λειτουργικές δυνατότητες περιλαμβάνουν τις κινητικές ικανότητες, που αντιστοιχούν στις δυνατότητες ενός ατόμου να εκτελέσει τους βασικούς και λειτουργικούς του στόχους, ανεξάρτητα από περιβαλλοντικούς και ατομικούς παράγοντες, σε σχέση με τις δραστηριότητες που πρέπει να ολοκληρωθούν σε καθημερινή βάση (διατροφή, προσωπική φροντίδα, επικοινωνία, κινητικότητα, κ.λπ.). Συνήθειες της καθημερινής ζωής που παρουσιάζουν ένα σημαντικό επίπεδο αποδιοργάνωσης μπορούν να δημιουργήσουν καταστάσεις αναπηρίας.
Η κίνηση των χεριών στα άτομα με αυχενικό τραυματισμό του νωτιαίου μυελού πραγματοποιείται εντός ενός πολύ μικρότερου «χώρου εργασίας». Η κινητική διαταραχή του άνω άκρου περιορίζει σημαντικά το χώρο εργασίας, όπου τα άτομα μπορούν να διατηρήσουν σταθερές τις θέσεις των χεριών και ως εκ τούτου, περιορίζει τη δυνατότητά τους να εκτελέσουν τις φυσιολογικές δραστηριότητες της καθημερινής τους ζωής.
Η απώλεια λειτουργίας των χεριών είναι μια από τις σημαντικότερες ανικανότητες για όσους έχουν αυχενικό τραυματισμό νωτιαίου μυελού. Η κινητική εξασθένιση και οι αισθητήριες λειτουργίες στους βραχίονες και τα χέρια οδηγούν σε απώλεια της κινητικότητας των αρθρώσεων, της δύναμης λαβής, του συντονισμού της κίνησης, της ιδιοδεκτικότητας και της προστατευτικής ευαισθησίας. Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστεί μυϊκός σπασμός (σπαστικότητα). Εξ αιτίας αυτής της κινητικής εξασθένισης, οι άνθρωποι με τετραπληγία χρησιμοποιούν διαφορετικές λαβές για τη σύλληψη από εκείνους που έχουν κανονική λειτουργία χεριών.
Ευρέως αναγνωρίζεται ότι στα άτομα με βλάβη στα Α4 και Α5 επίπεδα του νωτιαίου μυελού απαιτείται βοήθεια σε δραστηριότητες αυτοεξυπηρέτησης, ενώ σε εκείνα με βλάβες από το Α8 και κάτω υπάρχει η ικανότητα ως προς την αυτοεξυπηρέτησή τους σχεδόν σε όλες τις καθημερινές δραστηριότητες. Παρόλα αυτά, όσοι ανήκουν στα κρίσιμα λειτουργικά επίπεδα των Α6 και Α7 της τετραπληγίας βρίσκονται στο μεταίχμιο αναφορικά με την επίτευξη των ανεξάρτητων δραστηριοτήτων.
Οι Α5 τετραπληγικοί άνθρωποι είναι ανεξάρτητοι μόνο στη σίτιση (συνήθως) και στην μετακίνηση του αναπηρικού αμαξιδίου εντός εσωτερικών χώρων, ενώ οι Α7 τετραπληγικοί είναι σχεδόν ανεξάρτητοι σε ό,τι αφορά την αυτοεξυπηρέτηση, τις μεταφορές και τη μετακίνηση με αναπηρικό αμαξίδιο.
Τα άτομα με νευρολογικές βλάβες στα επίπεδα Α5 και Α7 τείνουν γενικά να έχουν τις ακριβείς λειτουργικές δυνατότητες που καθορίζονται από το νευρολογικό επίπεδό τους. Εντούτοις, μερικοί με βλάβη του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο Α6 μπορούν να επιτύχουν την πλήρη ανεξαρτητοποίησή τους στην αυτοεξυπηρέτηση και τις μεταφορές, ενώ άλλοι με το ίδιο επίπεδο βλάβης δεν μπορούν. Ο βαθμός ανικανότητας ποικίλλει ευρέως μεταξύ των Α6 πλήρως τετραπληγικών σε σύγκριση με εκείνους που έχουν βλάβη σε άλλα επίπεδα.
Τετραπληγικοί με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού στο Α5 επίπεδο αναμένεται να διατηρούν τον εκούσιο έλεγχο των απαγωγών μυών των ώμων, των καμπτήρων μυών και στροφέων και των καμπτήρων μυών των αγκώνων. Ένα άτομο με επίπεδο Α5 θα μπορούσε να χρησιμοποιήσει την απαγωγή των ώμων και την εξωτερική στροφή για να επιφέρει την έκταση των αγκώνων έναντι της βαρύτητας. Ο έλεγχος της έκτασης των αγκώνων εμφανίζεται μέσω της χρήσης της βαρύτητας και της έκκεντρης συστολής των καμπτήρων μυών των αγκώνων. Υπάρχει επίσης μεταβαλλόμενος έλεγχος πρηνισμού και υπτιασμού των αντιβραχίων σε ύπτια θέση.
Εντούτοις, οι μύες που παράγουν την κίνηση στον καρπό, τα δάχτυλα και τον αντίχειρα, δεν βρίσκονται πλέον υπό εκούσιο έλεγχο. Συνεπώς, ένα άτομο με Α5 βλάβη μπορεί από καθιστή θέση να ελέγξει το αντιβράχιο, την τοποθέτηση και τις μετακινήσεις των χεριών του ενάντια στη βαρύτητα, αλλά δεν μπορεί να συλλάβει, να κρατήσει και να απελευθερώσει αντικείμενα με την άκρα χείρα, οπότε περιορίζεται η λειτουργική χρήση των άνω άκρων.
Ο βαθμός της λειτουργικής ανεξαρτησίας που μπορεί να επιτύχει ένα άτομο με τετραπληγία, επηρεάζεται από την μυοσκελετική ακεραιότητα των ώμων του. Η συνολική δύναμη των ώμων απεικονίζεται και από τις δυνάμεις του οδοντωτού πρόσθιου μυός, του ανώτερου τμήματος του μείζονος θωρακικού μυός και του πλατύ ραχιαίου μυός. Το κινητικό αποτέλεσμα της κλίμακας AIS (πρώην ASIA) περιλαμβάνει μόνο τη δύναμη του δελτοειδούς μυός μεταξύ των μυών της ωμικής ζώνης. Στις μεταφορές και στις πιέσεις του κορμού προς τα πάνω, οι άνθρωποι με τετραπληγία πρέπει να ανυψώσουν και να κινήσουν το σώμα τους με τα άνω άκρα. Οι μύες στην ωμική ζώνη, ειδικά ο πρόσθιος οδοντωτός μυς, το ανώτερο μέρος του μείζονος θωρακικού μυός και ο πλατύς ραχιαίος μυς, διαδραματίζουν έναν βασικό ρόλο στις ανωτέρω κινήσεις.
Ο πρόσθιος οδοντωτός μυς νευρώνεται από το Α5 έως το Α7, το άνω τμήμα του μείζονος θωρακικού από το Α5 έως το Α7, και ο πλατύς ραχιαίος μυς από το Α6 έως το Α8. Επομένως, αυτοί οι μύες νευρώνονται μερικώς στους Α6 τετραπληγικούς, σύμφωνα με τη νευρολογική ανατομία. Η δύναμη των μυών των ώμων θα μπορούσε να απεικονίσει το βαθμό ανικανότητας μεταξύ του Α6 πλήρως τετραπληγικών και η λειτουργική παραλλαγή εξαρτάται από το βαθμό δύναμης σε αυτούς τους μυς. Ο βαθμός ανικανότητας ποικίλλει ευρέως μεταξύ των Α6 πλήρως τετραπληγικών ατόμων σε σύγκριση με τις κακώσεις σε άλλα νευρολογικά επίπεδα.
Ένας παράλυτος μυς που διασχίζει δύο αρθρώσεις μπορεί να τεντωθεί μέσω κίνησης σε μια άρθρωση, γεγονός που επιφέρει την κίνηση στη δεύτερη άρθρωση. Για παράδειγμα, η έκταση του καρπού από ένα άτομο με ένα επίπεδο Α6 μπορεί παθητικά να σφίγξει τους καμπτήρες μυς των δαχτύλων οπότε να παράγει την παλαμιαία σύλληψη. Ένα άτομο με Α6 τετραπληγία θα μπορούσε να χρησιμοποιήσει τον πρόσθιο δελτοειδή και τον μείζονα θωρακικό μυ για την μυική έκταση των αγκώνων. Οι Α6 και Α7 τετραπληγικοί έχουν παράλυση των καμπτήρων μυών των δαχτύλων και των αντιχείρων, αλλά διατηρούν τον εκούσιο έλεγχο των εκτεινόντων μυών των καρπών και μερικές φορές των καμπτήρων μυών των καρπών και των εκτεινόντων μυών των δαχτύλων. Παρά τούτη την εκτενή παράλυση, αυτοί οι άνθρωποι είναι γενικά ικανοί να κρατήσουν και να χειριστούν τα αντικείμενα. Η δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά το χέρι είναι κριτική για την ανεξαρτησία του ατόμου και την ποιότητα της ζωής του.
Για να παραγάγει αποτελεσματικό πρηνισμό με τους παράλυτους πρηνιστές μύες, ένα άτομο με έναν υψηλού επιπέδου αυχενικό τραυματισμό του νωτιαίου μυελού θα πρέπει συχνά να χρησιμοποιήσει συνέργιες κατά τις μετακινήσεις του. Τέτοιες συνέργιες περιλαμβάνουν τις μεγάλες απαγωγές των ώμων. Είναι πιθανό ότι, σε πολλές περιπτώσεις, θα είναι ανεπιθύμητες και ανεπαρκείς στο χρήστη. Όπως για παράδειγμα στην περίπτωση που ο χρήστης πρέπει να διατηρήσει το προσωπικό του χώρο μέσα σε μια περιορισμένη περιοχή, όπως κατά το δείπνο σε ένα εστιατόριο ή την οδήγηση ενός αυτοκινήτου.
Τα άτομα με αυχενικές κακώσεις έχουν μειωμένο έλεγχο του κορμού λόγω της παράλυσης των μυών του κορμού. Κάθονται πίσω πάνω στο ιερό οστό τους με την πύελο να περιστρέφεται οπίσθια. Οι άνθρωποι με υψηλό αυχενικού-επιπέδου τραυματισμό (Α1-Α4) έχουν μικρή ή καμία ενεργητική ισορροπία καθιστής θέσης και είναι ανίκανοι να χρησιμοποιήσουν τα άνω άκρα τους ως δευτερογενείς υποστηρίξεις, χρησιμοποιούν στηρίγματα καθίσματος και χρειάζονται εκτενή, εξωτερική υποστήριξη, συχνά συμπεριλαμβανομένης της υποστήριξης κεφαλής και αυχένα, για να διατηρήσουν μια κάθετη στάση.
Τα άτομα με τους χαμηλότερους αυχενικού-επιπέδου τραυματισμούς (Α5-Α8) είναι συχνά ικανά να χρησιμοποιήσουν τα άνω άκρα τους ως δευτερογενείς υποστηρίξεις. Ένα άτομο που κάθεται με τα χέρια εξαρτώμενο, μπορεί να χρειαστεί και την οπίσθια και την πλευρική υποστήριξη του κορμού κατά το κάθισμα του σε μια καρέκλα, για τη λειτουργική χρήση των άνω άκρων, χωρίς την αντιρρόπηση του κορμού. Έχει παρατηρηθεί ότι η χαμηλή σταθερότητα του κορμού, ατόμου με μία μέσου -προς υψηλού- επιπέδου τετραπλήγια, μπορεί να περιορίσει τη λειτουργία στα άνω άκρα.
Αξίζει να σημειωθεί πως οι λειτουργικές εκβάσεις για τις ατελείς βλάβες του νωτιαίου μυελού είναι αδύνατον να προβλεφτούν, επειδή εξαρτώνται από παράγοντες όπως ο βαθμός της ατελούς βλάβης, ο συγχρονισμός της επιστροφής της λειτουργίας, το επίπεδο της σπαστικότητας, κ.ά.
Δρ. Ιωάννης Διονυσιώτης
Επικ. Επιμελητής Β’, Τμήμα Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης
Γενικό Νοσοκομείο Ρόδου
email: yannis_dionyssiotis@hotmail.com
(Στο επόμενο τεύχος θα αναλυθούν οι κλίμακες που χρησιμοποιούνται στην τετραπληγία για την αξιολόγηση των καθημερινών δραστηριοτήτων, θα γίνει αναφορά στα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεν και των επεμβάσεων αποκατάστασης, και θα εξεταστεί η χρηστική αξία των βοηθητικών τεχνολογικών συσκευών στη βελτίωση της λειτουργικότητας των ανθρώπων με τετραπληγία.)