Διαβάστε προσεκτικά την κοινή υπουργική απόφαση που αφορά στην τροποποίηση και συμπλήρωση του κανονισμού παροχών του Οργανισμού Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (ΦΕΚ: 146/10-2-2011 Τεύχος Β’, ΚΥΑ Αριθμ. Υ9/137380), όπως δημοσιεύθηκε στις 10 Φεβρουαρίου 2011 στην εφημερίδα της κυβερνήσεως, και τροποποιεί ορισμένες από τις παροχές του ΟΠΑΔ ασφαλισμένων με συγκεκριμένες αναπηρίες που εξαρτώνται από πολύ συγκεκριμένα φαρμακευτικά σκευάσματα.

Με τη νέα ΚΥΑ τροποποιείται και συμπληρώνεται η ΚΥΑ 2/7029/0094 με τίτλο «Νέος Κανονισμός Παροχών του Οργανισμού Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου – Ο.Π.Α.Δ.» (ΦΕΚ 213/τ.Β’/17−2−2005). Συγκεκριμένα, στη νέα ΚΥΑ ισχύουν τα εξής:

Στις χώρες της Ε.Ε. η νοσηλεία τόσο για τους άμεσα όσο και για τους έμμεσα ασφαλισμένους, εγκρίνεται για Κρατικό Νοσοκομείο το οποίο δέχεται το έντυπο Ε112 όπως αυτό τροποποιείται κάθε φορά. Στις περιπτώσεις που απαιτηθεί να διενεργηθούν εξετάσεις εκτός του Νοσοκομείου όπου για τη νοσηλεία γίνεται αποδεκτό το Ε112, και οι οποίες δεν χρεώνονται σε αυτό, αποδίδεται η δαπάνη αυτών σύμφωνα με τα προσκομιζόμενα τιμολόγια με συμμετοχή του ασφαλισμένου 20% στη σχετική δαπάνη. Για παιδιά έως 16 ετών η συμμετοχή ανέρχεται σε 10%. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται ιατρική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού του Νοσοκομείου, που θα αιτιολογεί την αναγκαιότητα πραγματοποίησης αυτών, καθώς και βεβαίωση του Νοσοκομείου ότι δεν χρεώθηκαν στο έντυπο Ε112.
…
Για νοσηλεία άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένου σε δημόσιο νοσοκομείο ή σε ιδιωτική πτέρυγα Δημοσίου Νοσοκομείου όπου το Ε112 δεν γίνεται αποδεκτό, ή σε αμιγώς ιδιωτικό νοσοκομείο, θα αποδίδεται η δαπάνη σύμφωνα με τα προσκομιζόμενα τιμολόγια με συμμετοχή του ασφαλισμένου στη συνολική δαπάνη κατά ποσοστό 20%. Για παιδιά έως 16 ετών η συμμετοχή ανέρχεται σε 10%. Προκειμένου να νοσηλευτεί ο ασφαλισμένος (άμεσα ή έμμεσα) στα ανωτέρω, θα πρέπει το περιστατικό να χρήζει άμεσης νοσηλείας η οποία δεν μπορεί να γίνει σε δημόσιο νοσοκομείο το οποίο αποδέχεται το Ε112, και η οποία θα επιβεβαιώνεται τόσο από την Ιατρική Γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, όσο και από την Ειδική Υγειονομική Επιτροπή. Στην περίπτωση νοσηλείας σε Ιδιωτική πτέρυγα Δημοσίου Νοσοκομείου όπου το Ε112 δεν γίνεται αποδεκτό, θα προσκομίζεται βεβαίωση του Νοσοκομείου περί μη αποδοχής του Ε112.
…
Στους ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς: αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης ανά 5 έτη και αναλώσιμα υλικά αξίας μέχρι 200€ ανά μήνα, τα οποία θα χορηγούνται με βάση συγκεκριμένη διαδικασία που περιγράφεται αναλυτικά μέσα στην ΚΥΑ. Επίσης, ανώτερο ποσό απόδοσης στον δικαιούχο ασφαλισμένο ορίζονται τα 2.000 € μαζί με το Φ.Π.Α. κάθε 5 χρόνια, χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου.

Επιπλέον, με εγκύκλιο του ΟΠΑΔ στις 22 Φεβρουαρίου, δίνονται διευκρινίσεις σχετικά με την υπ’αριθμ. Υ9/137380/10-2-2011 (Φ.Ε.Κ. 146 τεύχος Β’) ΚΥΑ για την τροποποίηση του κανονισμού παροχών του ΟΠΑΔ και την εφαρμογή πλέον για όλες τις κατηγορίες προμηθευτών υπηρεσιών υγείας με τις οποίες ο Οργανισμός έχει υπογράψει ή θα υπογράψει συμβάσεις.

Πιο συγκεκριμένα, σε ό,τι αφορά ειδικότερες ευπαθείς ομάδες πληθυσμού-ασφαλισμένων στον ΟΠΑΔ:

• δαπάνες εξωσωματικής γονιμοποίησης αναγνωρίζονται και αποζημιώνονται με τη διαδικασία που ίσχυε μέχρι τη δημοσίευση της ανωτέρω ΚΥΑ.
• οι αποφάσεις εισαγωγής για νοσηλεία σε μη συμβεβλημένες κλινικές που έχουν εκδοθεί πριν την έκδοση της ανωτέρω ΚΥΑ ισχύουν μέχρι την ημερομηνία νοσηλείας που αναφέρουν αυτές.
• οι αποφάσεις εισαγωγής για νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ. ισχύουν και για μη συμβεβλημένες κλινικές μέχρι την υπογραφή σχετικών συμβάσεων.
• οι αποφάσεις νοσηλείας για περιστατικά που δεν καλύπτονται από δημόσια νοσοκομεία, αποζημιώνονται με τον ίδιο τρόπο που ίσχυε μέχρι τη δημοσίευση της ανωτέρω ΚΥΑ.
• δαπάνες πασχόντων από νεφρική ανεπάρκεια εξακολουθούν να δύνανται να αποζημιώνονται απευθείας στους ασφαλισμένους με τον ίδιο τρόπο που ίσχυε μέχρι τη δημοσίευση της ανωτέρω ΚΥΑ.

Για τις κατηγορίες εκείνες με τις οποίες δεν έχουν ακόμη υπογραφεί συμβάσεις και μέχρι την υπογραφή αυτών, η διαδικασία αποζημίωσης παραμένει η ίδια που ίσχυε πριν τη δημοσίευση της ανωτέρω ΚΥΑ (πχ. Ειδική αγωγή, Λογοθεραπεία, Εργοθεραπεία, Θεραπεία συμπεριφοράς, Ψυχοθεραπεία ομαδική/ατομική, Ειδική διαπαιδαγώγηση, Κινητική αγωγή, Κινησιομαλάξεις, Συμβουλευτική γονέων, κ.ά.)