Η οστεοπόρωση αποτελεί την πιο συχνή μεταβολική νόσο των οστών. Χαρακτηρίζεται από το τρίπτυχο της ελάττωσης της οστικής μάζας, τη διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού και κατά συνέπεια τη μειωμένη αντοχή του οστού και την αυξημένη συχνότητα καταγμάτων. Τα κατάγματα αυτά παρατηρούνται σε κλασικές περιοχές όπως το ισχίο, τα σπονδυλικά σώματα και το περιφερικό άκρο της κερκίδος, αλλά όχι μόνο σε αυτές, αφού η αυξημένη επίπτωση της καταγματικής νόσου αφορά ολόκληρο το σκελετό. Τα οστεοπορωτικά συμπιεστικά σπονδυλικά κατάγματα παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον γιατί παρά τη μεγάλη συχνότητά τους, συχνά δεν γίνονται αντιληπτά από την αρχή, παρά μόνο όταν προκαλέσουν άλγος και σημαντική αναπηρία. Αφορούν μάλιστα ιδιαίτερα ευαίσθητες ομάδες πληθυσμού όπως οι ηλικιωμένες γυναίκες που αποτελούν και την πιο ευπαθή ομάδα.
Επιδημιολογία
Εκτιμάται ότι στις ΗΠΑ καταγράφονται 1,5 εκατομμύρια οστεοπορωτικά κατάγματα κάθε έτος. Από αυτά ένας σημαντικός αριθμός 700.000 καταγμάτων αφορά στα σπονδυλικά σώματα. Η συχνότητα των ακτινολογικά επιβεβαιωμένων καταγμάτων στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ανέρχεται σε 25% περίπου, ενώ ο κίνδυνος να εμφανιστεί τέτοιου είδους κάταγμα κατά τη διάρκεια της ζωής είναι αυξημένος στις γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης από τα 50 έτη, σε σχέση με αυτό των ανδρών της ίδιας ηλικίας. Σύμφωνα με μία επιστημονική μελέτη ο προσαρμοζόμενος στο φύλο και την ηλικία ρυθμός εμφάνισης σπονδυλικού κατάγματος κατ’ έτος είναι 1% και 0,6% για γυναίκες και άνδρες αντίστοιχα. Εντούτοις, παρά τη μεγάλη σχετικά συχνότητα αυτών των καταγμάτων, μόνο το ένα τρίτο αυτών των επιβεβαιωμένων ακτινογραφικά οστικών βλαβών έχουν κάποια ιατρική αντιμετώπιση, ενώ λιγότερο από 10% αυτών των κακώσεων απαιτούν εισαγωγή για νοσοκομειακή περίθαλψη.
Αιτιολογία-παθογένεια
Είναι γνωστό ότι το οστό αποτελεί ζωντανό οργανισμό ο οποίος βρίσκεται σε συνεχή διαδικασία απορρόφησης και ανακατασκευής με τη συνεχή δράση των κυττάρων του, δηλαδή των οστεοκλαστών (για την απορρόφηση) και των οστεοβλαστών (για την ανακατασκευή). Μετά την ηλικία περίπου των 30 ετών, η ισορροπία αυτή διαταράσσεται προς την πλευρά της οστικής απορράφησης, με αποτέλεσμα να καταγράφεται μία απώλεια οστικής μάζας ίση με 3% με 5% ανά δεκαετία, και με δυνητική εγκατάσταση οστεοπόρωσης. Η οστική αυτή απώλεια αφορά όχι μόνο στη μείωση του αριθμού των οστικών δοκίδων του σπογγώδους οστού, αλλά και στην ελάττωση του πάχους τους και στη διαταραχή της αρχιτεκτονικής του. Η απώλεια αυτή είναι σαφώς μεγαλύτερη στις γυναίκες, στις οποίες σχεδόν τριπλασιάζεται στα πρώτα 10 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, για να επιστρέψει στο ρυθμό του 0,4% κάθε έτος μετά από αυτά.
Εκτός όμως από το φύλο και την ηλικία, μία σειρά αλλοι ορμονικοί, κληρονομικοί, παθολογικοί και υγιεινοδιαιτητικοί παράγοντες μπορούν να συμβάλλουν στην εμφάνιση οστεοπόρωσης και συμπιεστικών οστεοπορωτικών σπονδυλικών καταγμάτων όπως φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:
ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Αιτιολογικοί παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση
Φυσιολογικοί παράγοντες
- Έλλειψη οιστρογόνων (Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση)
- Γήρας (Γεροντική οστεοπόρωση)
Παθολογικοί παράγοντες
- Ακινησία
I. Παράλυση
II. Μετεγχειρητική - Γενετικοί παράγοντες
I. Ατελής οστεογένεση
II. Ομοκυστεονουρία - Ορμονικοί παράγοντες
I. Υπερπαραθυρεοειδισμός
II. Υπο-Υπερθυρεοειδισμός
III. Υπογοναδισμός
IV. Ινσουλινεξαρτώμενος Σακχαρώδης Διαβήτης
V. Υπερκορτιζολαιμία - Νόσοι
I. Ρευματοειδής Αρθρίτις
II. Κίρρωση
III. Νεφρική ανεπάρκεια
IV. Φλεγμονώδης νόσος εντέρου - Διαιτητικοί παράγοντες
I. Δίαιτα πτωχή σε ασβέστιο
II. Σύνδρομα δυσαπορρόφησης
III. Χαμηλή πρόσληψη βιταμίνης D
IV. Νευρογενής ανορεξία
V. Αλκοολισμός - Φάρμακα
I. Κορτιζονοθεραπεία
II. Αντιπηκτική αγωγή
III. Αντινεοπλασματική αγωγή - Νεοπλάσματα
I. Πολλαπλούν μυέλωμα
II. Λέμφωμα/λευχαιμία
III. Μεταστατική νόσος - Διάφοροι παράγοντες
I. Έλλειψη άσκησης
II. Κάπνισμα
III. Δείκτης μάζας σώματος < 19 kg/m2 IV. Ιδιοπαθείς παράγοντες
Είδη σπονδυλικών καταγμάτων
Τα σπονδυλικά οστεοπορωτικά κατάγματα κατατάσσονται σε 3 διαφορετικούς τύπους σύμφωνα με την ακτινολογική τους εικόνα. Σε σφηνοειδή, αμφίκοιλα και συντριπτικά κατάγματα. Τα σφηνοειδή χαρακτηρίζονται από την τύπου σφήνας παραμόρφωση από την μείωση του ύψους του πρόσθιου χείλους του σώματος του σπονδύλου, τα αμφίκοιλα από την καθίζηση του κεντρικού τμήματος του σώματος, ενώ τα συντριπτικά κατάγματα από την καθίζηση ολόκληρου του σπονδυλικού σώματος.
Τα σφηνοειδή κατάγματα τα οποία είναι και τα συχνότερα (51%), παρατηρούνται κυρίως στη μέση θωρακική και τη θωρακοσφυϊκή περιοχή και στα δύο φύλα, όπως και τα συντριπτικά, τα οποία είναι και τα λιγότερο συχνά (13%). Αντίθετα, τα αμφίκοιλα κατάγματα εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και με ενδιάμεση γενικά συχνότητα (17%). Ας σημειωθεί ότι στον ίδιο σπόνδυλο μπορούν να συνυπάρχουν και διαφορετικά είδη καταγμάτων. Η ηλικία δε, φαίνεται να επηρεάζει τον τύπο της οστικής βλάβης, ενώ και τα τρία είδη καταγμάτων συνδιάζονται με απώλεια ύψους η οποία όμως είναι μεγαλύτερη στα συντριπτικά. Όλα τα κατάγματα προκαλούν οσφυαλγία.
Εικ. 1:Σφηνοειδές σπονδυλικό κάταγμα
Διαγνωστική προσέγγιση
Τα άτομα με συμπτωματικά σπονδυλικά κατάγματα εμφανίζουν οξύ άλγος στην περιοχή της ράχης ο οποίος ακολουθεί συχνά σχετικά ασήμαντο τραυματισμό. Μερικές φορές ακόμη και ο απλός βήχας μπορεί να προκαλέσει συμπιεστικό σπονδυλικό κάταγμα. Το άλγος επιτείνεται στην όρθια στάση και ή και όταν το άτομο είναι ξαπλωμένο. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να υπάρχει αδυναμία βάδισης ή το άτομο γέρνει προς τα εμπρός. Αναγνωρίζεται μεγάλου βαθμού κύφωση και ο πόνος αναπαράγεται με την επίκρουση των ακανθωδών αποφύσεων στο επίπεδο της βλάβης ενώ νευρολογική βλάβη είναι ασυνήθης.
Ο ακτινολογικός έλεγχος αποκαλύπτει χαρακτηριστική οστεοπενία, ενώ το σπονδυλικό σώμα εμφανίζει απώλεια ύψους ανάλογα με το είδος του κατάγματος. Αν και αυτά τα κατάγματα μπορούν να συμβούν σε ολόκληρη την σπονδυλική στήλη, τέτοιου είδους οστικές βλάβες δεν είναι συνηθησμένες στην ανώτερη θωρακική μοίρα και έτσι πρέπει να αποκλείτεται στην περίπτωση αυτή οστική μετάσταση. Ο εργαστηριακός έλεγχος με καταμέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων, της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών και η ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων είναι χρήσιμος για τον αποκλεισμό υποκείμενης φλεγμονής ή οστικής μετάστασης.
Αν και η χρονιότητα της βλάβης δεν μπορεί να αποκαλυφθεί με ακρίβεια από τον ακτινολογικό έλεγχο, τα πυκνά σκληρωτικά χείλη του φλοιού και η παρουσία οστεοφύτων είναι ενδεικτικά σημεία παλαιού κατάγματος. Αν υπάρχουν παλαιότερες ακτινογραφίες τόσο της σπονδυλικής στήλης όσο και του θώρακα, πρέπει να συγκρίνονται με τον παρόντα έλεγχο. Κάποτε το κάταγμα μπορεί να μη γίνει αντιληπτό αρχικά, αλλά μετά από 2 με 3 εβδομάδες, καθώς έχει συμβεί η υποχώρηση του οστεοπορωτικού οστού και η εγκατάσταση του κατάγματος.
Ιδιαίτερα κατατοπιστική για την ηλικία του σπονδυλικού κατάγματος και χρήσιμη για τον αποκλεισμό μετάστασης είναι η Μαγνητική Τομογραφία, ενώ σπινθηρογράφημα των οστών αν και παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση των σπονδυλικών καταγμάτων, έχει το μειονέκτημα της μικρής ειδικότητας, αφού δεν μπορεί να αποκλείσει όγκο ή υποκείμενη φλεγμονή.
Θεραπευτική προσέγγιση
Αρχές Πρόληψης
Η βασικότερη αρχή στην αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών καταγμάτων είναι η πρόληψη. Αυτή στοχεύει κυρίως σε δύο κατευθύνσεις. Στην επίτευξη υψηλής οστικής μάζας κατά τη νεαρά ηλικία και την όσο το δυνατό λιγότερη μετεμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια.
Για το σκοπό αυτό η άσκηση και η σωστή διατροφή αποκτούν ιδιαίτερη βαρύτητα. Η άσκηση πρέπει να περιλαμβάνει την άρση μέτριου βάρους για την ενδυνάμωση του κορμού και των κάτω άκρων, ενώ ενθαρρύνεται επίσης η εκπαίδευση της ισορροπίας για την πρόληψη των πτώσεων ιδιαίτερα στις μεγαλύτερες ηλικίες.
Το ασβέστιο αποτελεί απαραίτητο συστατικό για την αύξηση και την ανάπτυξη του σκελετού. Η συνιστώμενη καθημερινή δόση είναι τα 1000 mg για τις ηλικίες 19-50 έτη και τα 1200 για τις μεγαλύτερες ηλικίες, ενώ η μέγιστη επιτρεπτόμενη δόση είναι 2500 mg καθημερινά. Η πρόσληψη των συνιστώμενων αυτών δόσεων μειώνει την οστική απώλεια και αυξάνει την οστική πυκνότητα στην οσφυϊκή μοίρα αλλά δεν μπορεί να προλάβει τη σχετιζόμενη με τα οιστρογόνα οστική απώλεια.
Η βιταμίνη D είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της οστεοπόρωσης, αφού μεγιστοποιεί την εντερική απορρόφηση του Ca. Η έκθεση στον ήλιο για 10–15 λεπτά δύο φορές εβδομαδιαίως, συνήθως επαρκεί για το σχηματισμό του απαραίτητου μεταβολίτη. Η συνιστώμενη καθημερινή δόση της βιταμίνης D είναι 400 IU για τις ηλικίες 51-70 και 600 IU για τις μεγαλύτερες ηλικίες. Τροφές πλούσιες στη βιταμίνη αυτή είναι εκτός από τα γαλακτοκομικά προιόντα, τα δημητριακά, ο κρόκος του αυγού και το σηκώτι.
Το κάπνισμα έχει βλαβερές συνέπειες για τη σκελετική οστική υγεία και γι’αυτό συστήνεται η διακοπή του, ενώ η κατανάλωση αλκοόλ πρέπει να περιορίζεται και να μην ξεπερνάει τα δύο ποτά ημηρεσίως.
Φαρμακευτική θεραπεία
Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης περιλαμβάνει δύο κύριες κατηγορίες σκευασμάτων. Αυτά που έχουν κυρίως αντιοστεοκλαστική δράση και αυτά που η δράση τους είναι αναβολική.
Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν τα διφωσφονικά φάρμακα, οι εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (SERMS-Ραλοξιφαίνη), τα οιστρογόνα και η καλσιτονίνη.
Tα διφωσφονικά αποτελούν τη θεραπεία πρώτης γραμμής γαι την εγκατεστημένη οστεοπόρωση και δρουν αναστέλλοντας τη δράση των οστεοκλαστών, και κατά συνέπεια την οστική απορρόφηση. Είναι γενικά καλώς ανεκτά φάρμακα με λίγες παρενέργειες, κυρίως από το γαστρεντερικό σύστημα. Σε άτομα με τέτοιου είδους προβλήματα, η χορήγηση μπορεί να γίνει ενδοφλεβίως (Ζολεδρονικό οξύ). Πρέπει να λαμβάνονται με άδειο στομάχι για να εξασφαλίζεται η όσο το δυνατόν μεγαλύτερη απορρόφηση τους και με επαρκή ποσότητα νερού. Επίσης να παραμένει το άτομο όρθιο -εφόσον είναι εφικτό- για τουλάχιστον 30 λεπτά. Για την Ιμπαδρονάτη, ο χρόνος αυτός παρατείνεται σε μία ώρα.
Η καλσιτονίνη εμφανίζει αντιοστεοκλαστική δράση και χορηγείται κυρίως από τη μύτη με τη μορφή ρινικού σπρέι, υποδορίως ή με ενδομυϊκή ένεση. Η από τη μύτη χορήγηση μπορεί να προκαλέσει ξηρότητα του οσφρητικού βλεννογόνου και επίσταξη, ενώ η ενέσιμη μορφή μπορεί να ενοχοποιηθεί για τοπικές αντιδράσεις και ερύθυμα. Αξιοσημείωτη είναι η αναλγητική δράση της καλσιτονίνης -με όχι σαφείς μηχανισμούς-, εκμετάλλευση της οποίας μπορεί να γίνει σε περίπτωση σπονδυλικού κατάγματος, ιδιαίτερα κατά την οξεία φάση.
Το ρανελικό στρόντιο αναστέλει την απορρόφηση του οστού, ενώ δεν φαίνεται να επηρεάζει το σχηματισμό του. Μπορεί να θεωρηθεί σαν εναλλακτική φαρμακευτική επιλογή για τη θεραπεία των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών.
Στην κατηγορία των αναβολικών φαρμάκων ανήκει η παραθορμόνη. Το πρώτο σκεύασμα αυτής της κατηγορίας το οποίο εγκρίθηκε απο την FDA το 2002 για τη θεραπεία των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με υψηλό κίνδυνο καταγμάτων (Τ-score< -3,5), είναι η ανασυνδιασμένη ανθρώπινη παραθορμόνη-Τεριπαρατίδη [(rh PTH (1-34)]. H καθημερινή χορήγηση μειώνει τον κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος κατά 65% και τα μη σπονδυλικά κατάγματα σε ποσοστό 53% 18 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η μέγιστη διάρκεια της θεραπείας είναι τα 2 έτη. Η χορήγηση του σκευάσματος Preotact [PTH(1–84)] έχει εγκριθεί στην Ευρωπαϊκή Ένωση για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης σε γυναίκες με υψηλό κίνδυνο κατάγματος. Η χορήγηση γίνεται υποδορίως με πένα ινσουλίνης. Το Preotact διατίθεται σε συσκευασία των δύο φυσιγγίων για 28 μέρες θεραπείας. Το κάθε φυσίγγιο περιέχει 14 δόσεις φαρμάκου. Τα φυσίγγια φυλάσσονται σε θερμοκρασία δωματίου (μέχρι 25ºC), ενώ η πένα όταν περιέχει φάρμακο (φυσίγγιο) φυλάσσεται στο ψυγείο. Η δραστική ουσία του Preotact είναι η παραθορμόνη (ανασυνδυασμένη ανθρώπινη παραθορμόνη, πανομοιότυπη με το πλήρους μήκους πολυπεπτίδιο 84 αμινοξέων, που αποτελεί την παραθορμόνη που παράγεται φυσιολογικά στον οργανισμό). Οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η παραθορμόνη 1-84 διεγείρει την παραγωγή νέου οστού στις σπογγώδεις και φλοιώδεις επιφάνειες του οστού και βελτιώνει την οστική πυκνότητα, μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση. Η διάρκεια χορήγησης είναι μέχρι 24 μήνες και μετά η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί με ένα διφωσφονικό.
Εικ. 2:Χημικό μόριο διφωσφονικού (Αλεδρονάτη)
Μη φαρμακευτική συντηρητική αγωγή
Σε ανθρώπους με επώδυνο σπονδυλικό κάταγμα με οξεία ραχιαλγία ή οσφυαλγία σε πόνο μέτριας έντασης, χορηγούνται αναλγητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και μυοχαλαρωτικά, ενώ η κατάκλιση αποθαρρύνεται. Σε άτομα με σοβαρό πόνο μπορεί να απαιτηθούν ναρκωτικά αναλγητικά ή και ηρεμιστικά. Η κατάκλιση πρέπει να περιορίζεται στην πρώτη εβδομάδα αν είναι δυνατόν όπου ο πόνος είναι οξύς, ενώ ενθαρρύνεται η γρήγορη κινητοποίηση. Για το σκοπό αυτό μπορεί να χρειαστεί η εξατομικευμένη χρήση ναρθήκων.
Χειρουργική θεραπεία
Σπονδυλοπλαστική
Η σπονδυλοπλαστική είναι η διαδερμική προσπέλαση του σπονδυλικού σώματος και στη συνέχεια η ενδοστική χορήγηση ενός πολυμεθυλ-μεθακρυλικού πολυμερούς (PΜMΑ), με σκοπό τη σταθεροποίηση των σπονδυλικών καταγμάτων. Έχει μικρότερο κόστος σε σχέση με την κυφοπλαστική, αλλά η τελευταία παρουσιάζει το πλεονέκτημα της έγχυσης υλικού στο σπονδυλικό σώμα χαμηλής πίεσης, ενώ στην σπονδυλοπλαστική αναπτύσσονται μεγάλες πιέσεις.
Σχετικά με την αποτελεσματικότητα της σπονδυλοπλαστικής, σε προοπτική μελέτη έχει αναφερθεί μείωση του πόνου και ικανοποίηση του ατόμου σε ποσοστό 96% 15-18 μήνες μετά την εφαρμογή της μεθόδου, ενώ σε αναδρομικές μελέτες σε παρουσία οστεοπορωτικών καταγμάτων καταγράφεται βελτίωση του πόνου 59% με 95%.
Κυφοπλαστική
Αποτελεί την πιο σύγχρονη μέθοδο αντιμετώπισης των οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Η μέθοδος έγκειται στη διόρθωση του σχήματος και του ύψους του σπονδυλικού σώματος με τη βοήθεια ειδικού μπαλονιού και την έγχυση εντός του σπονδυλικού σώματος ενός πολυμεθυλ-μεθακρυλικού πολυμερούς (PMMA) ή πιο απλά οστικού ακρυλικού τσιμέντου.
Η κυφοπλαστική μπορεί να εφαρμοστεί είτε με ενδοφλέβια μέθη είτε με γενική αναισθησία, και ιδανικά κατάγματα υποψήφια για να αντιμετωπιστούν με αυτή την μέθοδο είναι αυτά που έχουν συμβεί 1-3 εβδομάδες πριν, και δεν έχει επέλθει ακόμη σημαντική πόρωση. Αντενδείξεις της μεθόδου αποτελούν η παρουσία ανώδυνου κατάγματος ή κατάγματος το οποίο δεν αποτελεί την κύρια πηγή άλγους, η παρουσία τοπικής ή γενικευμένης φλεγμονής, και η παρουσία όγκου με επισκληρίδια επέκταση.
Τα ποσοστά των συμπτωματικών επιπλοκών είναι χαμηλά και υπολογίζονται σε 1-2 % των επεμβάσεων. Αφορούν κυρίως στη διαρροή οστικού “τσιμέντου” εκτός σπονδυλικού σώματος, με συνέπεια σοβαρά νευρολογικά προβλήματα, ακόμη και παράλυση στα κάτω άκρα, τραυματισμό των νευρικών στοιχείων της σπονδυλικής στήλης, ενώ σπάνια έχουν αναφερθεί τρώση αγγείου και πνευμονική εμβολή. Ας σημειωθεί ότι μικρές διαρροές “τσιμέντου” χωρίς κλινικές συνέπειες μπορούν να παρατηρηθούν σε ποσοστό 5% με 15%,μ αλλά οι μεγάλες διαρροές είναι ευτυχώς σημαντικά σπανιότερες και μπορούν να έχουν δραματικές συνέπειες, όπως πνευμονικό έμφρακτο, αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο.
Εικ.3: Κυφοπλαστική
Συμπερασματικά
Τα σπονδυλικά κατάγματα είναι συχνά σε οστεοπορωτικούς ανθρώπους και προκαλούν σημαντική έκπτωση της λειτουργικότητας σε μία ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα πληθυσμού. Η πρόληψη της γενεσιουργού αιτίας της οστεοπορωτικής νόσου είναι πρωταρχική, όπως και η πρόληψη των πτώσεων στα ηλικιωμένα άτομα. Η πρόληψή τους γίνεται σήμερα με αποτελεσματικά και σχετικά ασφαλή από πλευράς παρενεργειών φάρμακα, ενώ η άσκηση και η διακοπή καπνίσματος και κατανάλωσης μεγάλης ποσότητας αλκοόλ πρέπει να ενθαρρύνεται. Δύο ιδιαίτερα υποσχόμενες ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι, η σπονδυλοπλαστική και η κυφοπλαστική, αναπτύχθηκαν τα τελευταία χρόνια με πολύ καλά αποτελέσματα στην εγκατεστημένη οστεοπόρωση η οποία συνοδεύεται από συμπιεστικά σπονδυλικά κατάγματα.
Αντώνιος Γ. Αγγουλές
Χειρουργός Ορθοπαιδικός –Τραυματολόγος
www.orthotrauma.gr, antoniosangoules@yahoo.com
(Σημείωση: οι βιβλιογραφικές αναφορές του κειμένου βρίσκονται αναρτημένες στο www.disabled.gr.)