Θα εξετάσουμε πρόσφατες έρευνες που εστιάζουν σε θέματα σχετικά με τη διαχείριση της κύστης ατόμων με κάκωση νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ), συμπεριλαμβανομένων και νέων μεθόδων και τεχνικών που επιτρέπουν τη σωστή εκκένωση της κύστης και προάγουν την υγεία του ουροποιητικού συστήματος. Λόγω της διαφορετικότητας και μοναδικότητας του κάθε ατόμου όταν πρέπει να καθορίσουμε τον τρόπο διαχείρισης της κύστης, συνιστάται να εξεταστούν ενδελεχώς όλες οι επιλογές από τον ασθενή σε συνεργασία με τον φυσίατρο και τον ουρολόγο που έχει εμπειρία στα άτομα με ΚΝΜ.
Κάθε άτομο μπορεί να λάβει μέτρα ώστε να προλάβει ή να διορθώσει προβλήματα που αφορούν στην καλή λειτουργία του ουροποιητικού του συστήματος. Έτσι, αποφεύγονται οι χειρουργικές επεμβάσεις ή άλλες δαπανηρές παρεμβάσεις στο μέλλον.
Ζητήματα καρκίνου της κύστης που σχετίζονται με τη χρήση μόνιμων καθετήρων
Ο μόνιμος καθετήρας χρησιμοποιείται όταν καμία άλλη μέθοδος δεν είναι αποτελεσματική ή όταν ο ασθενής δεν έχει τη δυνατότητα ή τη βοήθεια ώστε να μπορεί να αντεπεξέλθει σε κάποια άλλη εναλλακτική τεχνική. Ο καθετήρας αυτός παραμένει στην κύστη και αλλάζεται τουλάχιστον μία φορά το μήνα. Ένα θέμα που προκύπτει και σχετίζεται με τους μόνιμους καθετήρες είναι ο καρκίνος της κύστης.
Το ποσοστό εμφάνισης καρκίνου στα άτομα με ΚΝΜ φτάνει το 3%, δηλαδή 150 άτομα στα 5000 . Αν και το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά μεγαλύτερο σε σχέση με του γενικού πληθυσμού, παρόλα αυτά ο καρκίνος εμφανίζεται αρκετά σπάνια. Πιστεύεται ότι ο χρόνιος ερεθισμός της κύστης συμβάλλει στην εμφάνιση καρκίνου.
Σε μια έρευνα του Craig Hospital στο Κολοράντο, εξετάστηκαν 2660 περιστατικά ατόμων με ΚΝΜ και βρέθηκε ότι η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου σε άτομα που χρησιμοποιούν μόνιμους καθετήρες είναι 3.8% μεγαλύτερη από ό,τι τα άτομα με ΚΝΜ που χρησιμοποιούν άλλη μέθοδο για την εκκένωση της κύστης. Στο άρθρο (1) γίνεται λόγος για τη μείωση των ερεθισμών στην κύστη, ώστε να ελαττωθούν τα περιστατικά καρκίνου.
Σε άλλο άρθρο από τους West et.al. (1999), συνιστάται, όπου είναι εφικτό, η επιλογή από τα άτομα με ΚΝΜ κάποιας άλλη μεθόδου διαχείρισης της κύστης για να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου .
Περιστατικά εμφάνισης λίθων του ουροποιητικού στα άτομα με ΚΝΜ
Πρόσφατη έρευνα που παρουσιάστηκε στο UAB RRTC από τον Yu-Ying Chen, MD, PhD, εξέτασε την παρουσία κάποιον στοιχείων στο νερό (σκληρότητα, αλκαλικότητα, ασβέστιο, μαγνήσιο) και την καταλληλότητα του πόσιμου νερού, και πώς αυτά επηρεάζουν την ανάπτυξη λίθων στο ουροποιητικό σύστημα των ατόμων με ΚΝΜ . Η έρευνα απέδειξε ότι τα αραιά ούρα προστατεύουν το άτομο από την συσσώρευση και τον σχηματισμό λίθων.
Στην μελέτη αυτή, τα άτομα με πέτρες είχαν την τάση να παρουσιάζουν πιο σοβαρά νευρολογικά προβλήματα, και επίσης, οι Καυκάσιες γυναίκες είχαν υψηλότερα ποσοστά, αν και στατιστικά οι διαφορές δεν ήταν σημαντικά μεγάλες. Η συχνότητα συμπτωματικών λοιμώξεων του ουροποιητικού που οφείλεται στα βακτήρια, στο υψηλό PH, και στην ποιότητα και ποσότητα της κατανάλωσης νερού, δεν παρουσίαζε ιδιαίτερες διάφορες μεταξύ των ατόμων με ή χωρίς ουρολιθιάσεις.
Άλλες παρατηρήσεις της έρευνας αυτής είναι ότι υπήρχαν περισσότερες περιπτώσεις εμφάνισης λίθων στα άτομα που έχουν μόνιμο καθετήρα ή κάνουν διαλείποντες καθετηριασμούς, εν συγκρίσει με εκείνους που χρησιμοποιούν πεοκαλύτρες ή δεν υπόκεινται σε καθετηριασμούς. Η μελέτη τέλος δεν παρουσίασε κάποιο στοιχείο που να τεκμηριώνει την άποψη ότι το σκληρό ή πολύ σκληρό νερό μειώνει τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων σε σχέση με το μαλακό νερό.
Η μελέτη αυτή συστήνει την τακτική κι εύκολη μέτρηση της συγκέντρωσης αλάτων στα ούρα με τη βοήθεια ενός μετρητή ως εργαλείο ανατροφοδότησης. Με αυτόν τον τρόπο και σε συνδυασμό με την κατάλληλη ποσότητα υγρών που λαμβάνει το άτομο, μπορεί εύκολα και χωρίς κόστος να ελέγχει και να προστατεύει την κύστη και τα νεφρά από τον σχηματισμό και συσσώρευση λίθων. Ωστόσο, χρειάζονται περαιτέρω έρευνες πάνω στο ζήτημα αυτό για καλύτερα αποτελέσματα.
Μια άλλη σχετική έρευνα του Dr. Chen εξέτασε τον συσχετισμό του είδους των υγρών με τον σχηματισμό λίθων στα άτομα με ΚΝΜ . Αυτή η έρευνα καταδεικνύει ότι κάποια είδη υγρών προστατεύουν τον οργανισμό μας από τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων ακόμα κι αν έχει ρυθμιστεί η ποσότητα υγρών που λαμβάνει καθημερινά το άτομο. Η αυξημένη ποσότητα λήψης τσαγιού και χυμών, κυρίως πορτοκαλιού και cranberry, φαίνεται ότι λειτουργούν προστατευτικά, αλλά χρειάζεται περισσότερη μελέτη για την επαλήθευση αυτών των δεδομένων, που μπορεί να μας οδηγήσει σε μια θεραπευτική αγωγή για την αντιμετώπιση των λίθων στα άτομα με ΚΝΜ. Η ολοκληρωμένη μελέτη αναφέρεται στο Research Update Newsletter, April, 2000 .
Επιπλοκές στην ουρήθρα λόγω των διαλειπόντων καθετηριασμών
Αν και η χρήση των διαλειπόντων καθετήρων γενικά δεν παρουσιάζει σημαντικές επιπλοκές, εν τούτοις ο κίνδυνος εμφάνισης κάποιον προβλημάτων στην ουρήθρα (μείωση της διαμέτρου της) είναι αυξημένος, κυρίως με τη μακρόχρονη χρήση των διαλειπόντων. Η ουρήθρα κάποιες φορές τραυματίζεται λόγω της σύσπασης του σφιγκτήρα κατά την εφαρμογή του καθετήρα, κυρίως στα άτομα με πλήρη βλάβη που δεν έχουν κανένα έλεγχο σφιγκτήρων.
Ο Dr. L. Keith Lloyd του UAB Division of Urology, πρόσφατα παρουσίασε μια μελέτη σχετικά με την εμφάνιση μεμβρανωδών σχηματισμών στην ουρήθρα, λόγω της συχνής χρήσης των διαλειπόντων καθετήρων . Στη μελέτη αυτή αναλύθηκαν οι περιπτώσεις 46 ανδρών (2 τετραπληγικοί και 44 παραπληγικοί) που έκανα χρήση τέτοιων καθετήρων για 5 χρόνια. 4 άτομα (8.3%), που είχαν δυσκολίες κατά τους καθετηριασμούς εμφάνισαν μεμβρανώδεις σχηματισμούς στις άκρες της ουρήθρας τους. Οι κυστεοσκοπήσεις βοήθησαν στη διάγνωση αυτών των καταστάσεων. Οι πιο πολλοί ασθενείς ανταποκρίθηκαν στη θερμική διάνοιξη της ουρήθρας ή στην ουρηθροτομή και μπόρεσαν να συνεχίσουν την εφαρμογή των διαλειπόντων καθετήρων. Για να αποφεύγονται αυτές οι επιπλοκές προτείνεται στα άτομα να χρησιμοποιούν αυτό-λιπαινόμενους καθετήρες με λεπτή άκρη, και να εκτελούν τον καθετηριασμό μαλακά κι όχι βιαστικά.
Η ανάγκη διατήρησης χαμηλής πίεσης στην κύστη
Τα άτομα που βρίσκονται σε πρόγραμμα διαλειπόντων καθετηριασμών χρειάζεται να διατηρούν την πίεση στην κύστη σε χαμηλά επίπεδα, ώστε να μην υπάρχει ο κίνδυνος παλινδρόμησης των ούρων μέσω των ουρητήρων στους νεφρούς. Ο καλύτερος τρόπος είναι ο έλεγχος της ποσότητας των υγρών που λαμβάνονται και αποβάλλονται.
Διατίθεται στην αγορά μία νέα συσκευή από το Diagnostic Ultrasound Corp, που ονομάζεται BladderManager PCI 5000. Είναι μια φορητή συσκευή με υπέρηχους εύκολη στη χρήση και για κάθε άτομο. Μετράει τον όγκο της κύστης και καθορίζει πότε θα πρέπει να εκκενωθεί και να καθετηριαστεί. Επίσης ελέγχει και το αν έχει εκκενωθεί πλήρως. Έρευνα από Diagnostic Ultrasound Corp έδειξε ότι το 67% των ατόμων που εκτελούν διαλείποντες, εκκενώνουν την κύστη τους πρόωρα, ενώ το 16% πολύ αργά . Η συσκευή αυτή χρειάζεται συνταγογράφηση από γιατρό, και το κόστος της είναι απαγορευτικό για τους περισσότερους, καθώς ανέρχεται στα $4295 .
Παλινδρόμηση των ούρων από την κύστη στους νεφρούς
Τα άτομα που έχουν νευρογενή κύστη μπορούν να απαλλαγούν από το παλίνδρομο αντανακλαστικό με τη μείωση της ενδο-αγγειακής πίεσης στο ουροποιητικό. Οι παραδοσιακές θεραπείας με αντιχολινεργιτικά φάρμακα και διαλείποντες καθετηριασμούς είναι αποτελεσματικές σε ορισμένα άτομα. Η χειρουργική επέμβαση ανάταξης των ουρητήρων δεν φαίνεται να έχει ουσιαστικά αποτελέσματα στα άτομα με νευρογενή κύστη.
Μια άλλη παραδοσιακή μέθοδος που εφαρμόζεται από τον L. Keith Lloyd, MD στο UAB Division of Urology, είναι η έγχυση κολλαγόνου . Προκαλεί τη διάνοιξη των ακροστομίων των ουρητήρων, κι ακόμα κι αν η επιτυχία της επέμβασης δεν είναι πάντα εφικτή, εν τούτοις είναι πιο ασφαλής, μπορεί να επαναληφθεί, και χρειάζεται λιγότερο χρόνο για να επιτευχθεί. Η αύξηση της χωρητικότητας της κύστης για την αντιμετώπιση του αντανακλαστικού απαιτείται κυρίως σε άτομα με μικρού όγκου και υψηλής πίεσης κύστες. Είναι επιτακτική η συνεχής παρακολούθηση των ασθενών ακόμα κι αν το πρόβλημα της παλινδρόμησης των ούρων έχει διευθετηθεί, γιατί πάντα ελλοχεύει ο κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας.
Αντιμετώπιση της ακράτειας
Άτομα με έντονα σπαστική κύστη ή με μικρής χωρητικότητας κύστη αντιμετωπίζουν έντονα προβλήματα ακράτειας ακόμα και όταν ακολουθούν πιστά κάποιο πρόγραμμα διαχείρισης της κύστης τους. Η αύξηση της χωρητικότητας της κύστης αποτελεί μια αποτελεσματική μέθοδο σε εκείνους που τα αντιχολινεργικά φάρμακα δεν ανταποκρίνονται και αντιμετωπίζουν δυσκολίες στο να συγκρατήσουν τα ούρα στην κύστη με κάποια άλλη μέθοδο. Η χειρουργική αυτή επέμβαση στηρίζεται στη διεύρυνση της κύστης με μεταμόσχευση τμήματος του εντέρου σε αυτήν.
Τα αποτελέσματα μίας παλιότερης μελέτης του L. Keith Lloyd, MD, UAB Division of Urology όπου 27 άτομα με ΚΝΜ (15 γυναίκες και 12 άνδρες) είχαν υποβληθεί σε διεύρυνση της κύστης (κυστοπλαστική) δέκα χρόνια πριν, επανεξετάστηκαν. Στις περισσότερες περιπτώσεις η κατάστασή τους είχε βελτιωθεί ή παρέμενε σταθερή. Όλοι οι ασθενείς εκτελούσαν διαλείποντες καθετηριασμούς 4 έως 6 φορές την ημέρα, 24 από τους 27 δεν παρουσίαζαν κανένα πρόβλημα ακράτειας, ενώ 4 από αυτούς ακολουθούσαν αντιχολινεργική φαρμακακοθεραπεία . Η κυστοπλαστική επιλύει τα περισσότερα προβλήματα που αφορούν στη χωρητικότητα της κύστης. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν παρουσιάστηκαν προβλήματα παλινδρόμησης των ούρων κι η κατάσταση των νεφρών ήταν εξαιρετική. Μακρόχρονοι έλεγχοι είναι προφανώς απαραίτητοι, αλλά τα αποτελέσματα έπειτα από 3,5 χρόνια μελετών είναι ήδη πολύ ενθαρρυντικά.
Η έλλειψη ελέγχου του σφιγκτήρα που ελέγχει την εκκένωση της κύστης
Μετά από μια κάκωση στο νωτιαίο μυελό χάνεται ο έλεγχος συντονισμού της κύστης και των σφιγκτήρων. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται «δυσυνέργια του σφιγκτήρα» κι έχει ως αποτέλεσμα η κύστη να μην εκκενώνεται πλήρως. Κάποιες φορές, και κυρίως στους άνδρες, γίνεται μια επέμβαση που καλείται «σφιγκτηρεκτομή». Ο σφιγκτήρας δηλαδή κόβεται, για να επιτραπεί η ροή των ούρων. Αυτό σημαίνει ότι η κύστη αδειάζει συνεχώς οπότε είναι απαραίτητη η χρήση πεοκαλύπτρας συνδεδεμένης με έναν ουροσυλλέκτη. Δεδομένου ότι αυτή η διαδικασία είναι εντελώς παρεμβατική, χρησιμοποιείται μόνο ως έσχατη λύση. Κι ακόμα και σ’ αυτήν την περίπτωση, μπορεί κάποια στιγμή να ξαναεμφανιστούν προβλήματα στην κύστη.
Πρόσφατες εναλλακτικές μορφές αντιμετώπισης της δυσυνέργιας του σφιγκτήρα είναι η εμφύτευση ενός ανοξείδωτου σωλήνα από χάλυβα στην ουρήθρα. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ενέκρινε την UroLume Endoprosthesis. Πρόκειται για μια συσκευή που ασκεί μικρή και συνεχή πίεση στα τοιχώματα της ουρήθρας .
Μια άλλη έρευνα που διεξήχθη στην Ισπανία από τον Garcia (1999) χρησιμοποίησε την Memotherm prosthesis , όπου και αναφέρθηκαν λιγότερες επιπλοκές. Όλοι οι ασθενείς πέτυχαν αυθόρμητες αντανακλαστικές εκκενώσεις με τη χρήση πεοκαλύτρων . Αυτή η διαδικασία πιθανόν να προσφέρει μια αναστρέψιμη αντιμετώπιση της δυσυνέργιας του σφιγκτήρα σε ασθενείς με ΚΝΜ.
Η απώλεια ελέγχου εκκένωσης της κύστης
Στις αρχές του 1999 εγκρίθηκε από τον U.S. Food and Drug Administration η πρώτη συσκευή που αποκαθιστά τη λειτουργία της κύστης στα άτομα με ΚΝΜ. Η συσκευή αυτή, που ονομάζεται Vo-Care Bladder System, είναι μια νεύρο-προσθετική συσκευή για άτομα με πλήρη παράλυση ανεξαρτήτου επιπέδου κάκωσης. Επιτρέπει στα άτομα αυτά να εκκενώνουν την κύστη τους χωρίς τη χρήση καθετήρων, φαρμάκων ή άλλου προσαρμοσμένου εξοπλισμού. Πρόκειται για ένα είδος βηματοδότη που εμφυτεύεται χειρουργικά και μέσω ενός δέκτη-διεγέρτη αποκαθιστά τον έλεγχο της κύστης. Τα άτομα μπορούν να εκκενώσουν την κύστη τους όποτε το θελήσουν. Άτομα με πλήρη ΚΝΜ είναι υποψήφιοι χρηστές της συσκευής αυτής.
(Για περισσότερες πληροφορίες απευθυνθείτε: VOCARE Bladder System at www.neurocontrol.com)
Η χρήση των αντιβιοτικών για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού κατά τη διάρκεια της νοσηλείας
Μερικές μέρες έπειτα από την εισαγωγή των ατόμων με ΚΝΜ στο νοσοκομείο, δημιουργούνται αποικίες βακτηριδίων στη γεννητική περιοχή που μπορεί να προκαλέσουν ουρολοιμώξεις. Γι’ αυτό το λόγο, ακόμα κι αν δεν υπάρχουν συμπτώματα λοίμωξης, τους χορηγούνται, προληπτικά, αντιβιοτικά, για την αποφυγή των μολύνσεων και λοιμώξεων που καθυστερούν τη διαδικασία αποκατάστασής τους και παρατείνουν τη νοσηλεία τους.
Σε μια πρόσφατη έρευνα από τον Ken Waites, MD at the UAB RRTC , εξετάστηκε η αποτελεσματικότητα της ουσίας ciprofloxacin στην αντιμετώπιση μικροοργανισμών στα ούρα, την ουρήθρα και το περίνεο. Σε 25 άτομα με υψηλές συγκεντρώσεις βακτηριδίων στα ούρα τους χορηγήθηκε ciprofloxacin των 500mg, δυο φορές την ημέρα, για διάστημα 10 ημερών. Καθώς σε όλες τις περιπτώσεις τα βακτήρια εξαφανίστηκαν, κατά την επανεξέταση σε 12 άτομα βρέθηκαν βακτήρια ανθεκτικά στην ουσία. Αν και οι ερευνητές υποστηρίζουν τη χρήση της ciprofloxacin για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού στα άτομα με ΚΝΜ, εν τούτοις, η δημιουργία ανθεκτικών βακτηριών κάνει ουσιαστικά επιτακτικό τον περιορισμό της χρήσης του αντιβιοτικού μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί σε καμία άλλη θεραπεία. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν θα πρέπει να λαμβάνουν το αντιβιοτικό.
Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε με: Ken Waites, MD στο Email: waites@path.uab.edu.
Από το : Research Review, Volume 2, Issue 1.
Άνοιξη, 2000
Απόδοση στα ελληνικά:
Πάνος Ζουρνατζίδης, Εργοθεραπευτής,
allejestem@hotmail.com