Εισαγωγή : Σε πολλές περιπτώσεις πάρεσης της κύστης, υπάρχει μια πιθανότητα για μικρή ή μεγάλη υγιή νεύρωση. Αυτό είναι κάτι που θα πρέπει να προσπαθήσει να κατανοήσει ο παθών, ώστε να πληροφορήσει κατάλληλα το γιατρό για να βρεθεί η ανάλογη με την περίπτωση λύση.

Τρόπος λειτουργίας της υγιούς κύστης.

Η λειτουργία της κύστης χωρίζεται σε δύο φάσεις:
Πρώτη φάση είναι η συγκέντρωση και εναποθήκευση των ούρων, η οποία διαρκεί αρκετές ώρες και συμμετέχουν σ’αυτή οι νεφροί και η κύστη. Στη φάση αυτή δεν ασκείται καμία πίεση στην κύστη (ενδοκυστική πίεση)
Όταν όμως η κύστη γεμίσει, τότε ενεργεί ένα ερέθισμα μέσω νευρικών οδών στο κατώτερο κέντρο της κύστης (ιερό κέντρο διούρησης) και αντιστρόφως προς τον εγκέφαλο (βλ. σχήμα 1).
Σ’αυτή τη φάση νιώθουμε την τάση για διούρηση και αυτό σημαίνει ότι η ουροδόχος κύστη έχει αποθέματα πληρώσεως.
Έτσι όταν ο χρόνος και ο τόπος επιτρέπει την εκκένωση της κύστης, ένα δεύτερο ερέθισμα φεύγει από τον εγκέφαλο για ηθελημένη διούρηση. Η διαταγή αυτή για διούρηση γίνεται χωρίς την πίεση της κύστης.
Με την έκκληση της διαταγής προς διούρηση αρχίζει μια πολύπλοκη εργασία. Το μυϊκό τοίχωμα της κύστης συσπάται κατά τέτοιο τρόπο ώστε να αυξάνει την ενδοκυστική πίεση. (Στον άνδρα η πίεση αυτή φτάνει στα 50 εκατοστά της στήλης ύδατος).
Ενας πολύπλοκος και λεπτός αυτοματισμός φροντίζει ώστε κατά την ίδια στιγμή ο μυϊκός τόνος του μηχανισμού σύγκλισης της κύστης έσω σφιγκτήρας) να σταματά με αποτέλεσμα να ανοίγει ο έσω σφιγκτήρας και κατ’ επέκταση οι μύες του εδάφους της πυέλου δηλαδή και ο έξω σφιγκτήρας, ελευθερώνοντας την οδό διούρησης.
Το τοίχωμα της κύστης αφ’ενός και ο μηχανισμός συγκλίσεως αφετέρου, συνεργάζονται άψογα ώστε τα ούρα να διέρχονται ανεμπόδιστα μέσω της ουρήθρας. Στο τέλος της διούρησης συσπάται ο μηχανισμός συγκλίσεως (έσω και έξω σφιγκτήρες) και η ενδοκυστική πίεση πέφτει.
Για μια ανεμπόδιστη διούρηση λοιπόν καθοριστικοί παράγοντες είναι οι ακόλουθοι:
Οι νευρικοί οδοί μεταξύ κύστεως, του κατωτέρου και του ανώτερου κέντρου διούρησης (εγκεφαλικό κυστικό κέντρο), δεν πρέπει να διακόπτονται με τρόπο τέτοιο, ώστε να εμποδίζεται η μεταφορά των ερεθισμάτων.
Ο μυς της κύστης πρέπει να είναι υγιής.
Ο έσω και ο έξω σφιγκτήρας πρέπει να ανέχονται την ενδοκυστική πίεση.

Ακράτεια

Εφόσον λοιπόν σε κάποιο συγκεκριμένο σημείο των ουροφόρων αγγείων υπάρχει βλάβη έχουμε σαν αποτέλεσμα διαφορετικών βαθμών ακράστεια.
Έχουμε δηλαδή για κάποιο λόγο διαταραχή του ελέγχου της κύστεως. Παρομοίως μπορεί να υπάρχει απώλεια κοπράνων, η οποία όμως είναι εκτός του παρόντος θέματος.
Ανάλογα τη θέση εντοπισμού της βλάβης, ή της αιτίας στην οποία οφείλεται , μπορούμε να διακρίνουμε τους διάφορους τύπους ακράτειας.
Ακράτεια λόγω πιέσεως (stress) Βλέπε σε ακόλουθη σελίδα
Καταναγκαστική διούρηση. Σ’αυτήν την περίπτωση έχουμε φυσιολογικό μηχανισμό πληρώσεως, αλλά ξαφνικό αίσθημα αδυναμίας συγκράτησης των ούρων. Αδυναμία δηλαδή καταστολής της δράσης της κύστης με φυσιολογικό μηχανισμό σύγκλισης.
Ακράτεια υπερχείλισης. Απώλεια ούρων λόγω έλλειψης ελέγχου της κυστικής λειτουργίας. Βλέπετε επίσης την ακόλουθη σελίδα.
Ακολουθεί ανάλυση των περιπτώσεων που έχουν σχέση με τις κακώσεις του νωτιαίου μυελού.
Αντανακλαστική ακράτεια – η σπαστική κύστη
Αιτία για αυτό τον τύπο ακράτειας είναι οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού. Δηλαδή διαταραχές της πορείας μεταξύ του κεντρικού (εγκέφαλος) και του περιφερειακού κέντρου διούρησης. Η βλάβη μπορεί να οφείλεται: α)σε κάκωση (τραύμα) της σπονδυλικής στήλης με βλάβη του Νωτιαίου μυελού. β)σε ασθένεια π.χ. σκλήρυνση κατά πλάκας γ)να είναι εκ γενετής π.χ. δυσχεδής ράχη.
Το ερέθισμα για την πληρότητα της κύστης γίνεται μεν αντιληπτό στο κατώτερο κυστικό κέντρο, αλλά δεν μπορεί να μεταδοθεί παραπάνω. Το ερέθισμα αυτό είναι ήδη μη κανονικό γιατί δεν προκαλείται μόνο λόγω της πληρότητας της κύστης αλλά και από διαφόρους άλλους ερεθισμούς, γι’αυτό και το αίσθημα αυτό έρχεται πολλές φορές όχι στην συγκεκριμένη στιγμή αλλά νωρίτερα ή αργότερα. Λόγω του γεγονότος ότι ο εγκέφαλος δεν μπορεί να ενεργοποιηθεί, προκαλείται ένα είδος βραχυκυκλώματος στο κάτω κέντρο διούρησης, δηλαδή μια αντανακλαστική, κατά συνέπεια σπαστική και μη ηθελημένη έκκληση διούρησης, η οποία συχνά δε γίνεται και αντιληπτή.
Σε ευνοϊκότερες περιπτώσεις η κύστη γεμίζει κανονικά, η ενδοκυστική πίεση αυξάνεται μετρίως και η αντανακλαστική επίδραση δημιουργεί αρκετές φορές μέσα σε ένα εικοσιτετράωρο πλήρης εκκενώσεις της κύστης. Σ’αυτή την περίπτωση έχουμε μια εξισορροπημένη αντανακλαστική κύστη.
Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί ο ενδιαφερόμενος μέσω κατάλληλης εκπαίδευσης να βελτιώσει την κατάσταση με τρόπο ώστε να προκαλείται η εκκένωση της κύστης σε τακτά χρονικά διαστήματα. (Ο χειρισμός αυτός συνίσταται σε μικρά χτυπήματα ή πίεση της κύστης.)
Δυστυχώς αυτό το καταφέρνουμε σε λίγες περιπτώσεις. Ενώ συνηθέστερο είναι η μη εξισορροπημένη κύστη. Δηλαδή ο λεπτός αυτοματισμός μεταξύ αυξανόμενης ενδοκυστικής πιέσεως και του μηχανισμού συγκλίσεως διαταράσσεται (μη συνεργασία).
Η πίεση που δημιουργείται στα μυϊκά τοιχώματα δεν έχει αποτέλεσμα τη χαλάρωση αλλά περισσότερη σύσπαση. Έτσι το μυϊκό τοίχωμα συσπάται εντονότερα, για να υπερνικήσει την αντίσταση λόγω του μυϊκού σπασμού των σφιγκτήρων, με τελικό σκοπό τη διούρηση.
Επενεργούν δηλαδή και οι δύο δυνάμεις αντίθετα, με αποτέλεσμα υπέρμετρη αύξηση της ενδοκυστικής πιέσεως με τα εξής πιθανά και επικίνδυνα φαινόμενα:
Ολο και μεγαλύτερη ποσότητα ούρων
Τοπικά ξεχειλώματα (κοίλες) της κύστης (Δημιουργία εκκολπομάτων και ψευδοεκκολπομάτων).
Επαναφορά ούρων προς τους ουρητήρες και τους νεφρούς.
Συνεχώς μικρότερη ικανότητα της κύστη προς αποθήκευση ούρων.
Λόγω των ανωτέρω ο κίνδυνος ουρολοιμώξεων πολλαπλασιάζεται.
Όσο εντονότερα είναι τα ανωτέρω φαινόμενα, νιώθει ο πάσχων δυνατότερους πόνους ή σπασμούς με συνεπακόλουθες έντονες νευροφυτικές διαταραχές με αφόρητες εφιδρώσεις, πόνους και απότομη υπερβολική αύξηση της αρτηριακής πιέσεως.
Κατάσταση η οποία χειροτερεύει ακόμη λόγω του ότι ο πάσχων δεν μπορεί να βοηθηθεί από μόνος του με διάφορους χειρισμούς, γιατί αυτοί χειροτερεύουν την κατάσταση.

Δυνατότητες θεραπείας

Ο στόχος της θεραπείας είναι πάντα μια πλήρης εκκένωση της κύστης, με όσο το δυνατό μικρότερη ενδοκυστική πίεση.
Για τη θεραπεία υπάρχουν δύο σημεία αναφοράς:
α) να ελαττώσουμε τη σύσφιγξη των σφιγκτήρων, ή
β) να ελαττώσουμε το μυϊκό τόνο του τοιχώματος της κύστης
Σε μια έντονη κατάσταση προσπαθεί κανείς για το συνδυασμό και των δύο.
Η ελάττωση της σύσφιγξης των σφιγκτήρων μπορεί αναλόγως της βαρύτητας να διενεργηθεί ως εξής:
Αναπαυτική θέση (Γενικά χαλαρή θέση του σώματος)
Περιοδικός αυτοκαθετηριασμός της κύστης
Σφιγκτηροτομή (Χειρουργική επέμβαση).
Μεταμόσχευση καθετήρος.
Η υπερσπαστικότητα του τοιχώματος της κύστης δύναται να ελεγχθεί και φαρμακευτικώς.
Επίσης και χειρουργικώς με διατομή του κατωτέρου νευρικού κέντρου της κύστης. Τα δε περιφερικά νεύρα δύναται να συνδεθούν με ηλεκτρόδια, με τη διέγερση των οποίων γίνεται θεληματικά η διαδικασία διούρησης.

Η χαλαρή κύστη

Αν η βλάβη στη σπονδυλική στήλη, είναι στο κάτω κέντρο της διούρησης, δεν έχουμε μια αντανακλαστική (σπαστική) αλλά μια χαλαρή κύστη.
Στην περίπτωση αυτή, μεγάλη ποσότητα από ούρα μένει και υπάρχει υψηλός κίνδυνος ουρολοίμωξης. Αυτό σημαίνει ότι δε μας βοηθούν τα χτυπήματα γιατί δεν μπορούμε με τον τρόπο αυτό να ερεθίσουμε τα αντανακλαστικά της κύστης.
Μπορούμε όμως να ασκούμε απλές ελαφρές πιέσεις, που στις περισσότερες περιπτώσεις όμως δεν την εκκενώνουν πλήρως. Το καλύτερο τότε που μπορούμε να κάνουμε είναι περιοδικός αυτοκαθετηριασμός.

Αγχώδης (στρες) ακράτεια

Αν καταφέρουμε να αδειάσουμε την κύστη για ένα χρονικό διάστημα πλήρως, αυτό δε σημαίνει ότι για το διάστημα αυτό είμαστε εντελώς σίγουροι.
Οι μύες που κλίνουν την κύστη (σφιγκτήρες) μπορεί με τον καιρό να χαλαρώσουν. Ετσι με λίγη δύναμη υπάρχει πιθανότητα απωλειών. Η δύναμη αυτή είναι συνήθως έμμεση (κατάσταση στρες για την κύστη) και οφείλεται: σε μετακίνηση από και προς το αναπηρικό αμαξίδιο, σε κάποια απότομη κίνηση, σε φτέρνισμα , βήχα κ.λ.π.
Η ποσότητα των ούρων μπορεί να είναι από μικρή, έως αρκετά μεγάλη. Σ’αυτή την κατάσταση βοηθούν αρκετά είδη, ενώ υπάρχει και η περίπτωση τοποθέτησης τεχνητού μυ (σφικτήρας Scott)

Ουρολογική διάγνωση

Απ’ αυτά τα λίγα που αναφέρθηκαν φαίνεται ότι η περίπτωση της νευρογενούς κύστης είναι αρκετά πολύπλοκη.
Ετσι η διάγνωση θα πρέπει να είναι πολύ προσεχτική και ακριβής, ώστε να έχουμε ευχάριστα αποτελέσματα. Σ’ αυτό μπορούν να βοηθήσουν ειδικευμένοι γιατροί, με τους οποίους θα πρέπει να συνεργαστούμε σωστά, για να τους κατατοπίσουμε στο πρόβλημά μας.

Τα συστήματα εξωτερικού καθετήρα

Δυστυχώς παρ’όλες τις δυνατότητες βελτίωσης του προβλήματος της ακράτειας των ούρων, τις περισσότερες φορές δε καταφέρνουμε να έχουμε τέλεια λειτουργία της κύστης.
Έτσι θα πρέπει να αντιμετωπίσουμε την ακράτεια στην καθημερινή ζωή. Τα ανδρικά συστήματα ουροσυλλογής είναι το καλύτερο βοηθητικό μέσο αυτή τη στιγμή για μια φυσιολογική ζωή. Τη σημαντικότητα της ανεξαρτησίας την ξέρουμε εμείς οι ίδιοι.
Lobbach, Νοέμβριος 1993
Guenther Udsri

Βιβλιογραφία
M. Stoehrer, H. Palmtag, H. Madersbacher (Χειρουργοί Ουρολόγοι)
Παράλυση της κύστης Εκδόσεις Thieme , Στουτγκαρδη
B. Sachsenmaier,
Ακράτεια,
Εκδόσεις, Schluetersche, Αννόβερο

Αντιγραφή από το Εκπαίδευση στο Σύστημα Ουροσυλλογής, του Manfred Sauer Gmbh
Η έκδοση είναι διαθέσιμη στην Ελλάδα από:
Sopur Marras, Μυκηνών 3, 15235 Βριλήσσια, τηλ. (01) 6132047, fax 6132000.
Antonis Wheelchair Club, Μπ. Αννίνου 9, 54646 Θεσ/νικη, τηλ. (031) 428949.