Μια βλάβη στον νωτιαίο μυελό, από τραυματισμό ή παθολογικά αίτια (π.χ. σκλήρυνση κατά πλάκας, όγκος, κ.α) μπορεί να οδηγήσει σε παραπληγία ή τετραπληγία.

Η κατάσταση αυτή στην πλειονότητα των περιπτώσεων συνοδεύεται από σοβαρές και ποικίλες διαταραχές της ούρησης λόγω της νευρογενούς ουροδόχου κύστεως, δηλ. της ουροδόχου κύστεως της οποίας η νεύρωση έχει βλάβη.

Μια μικρή αναφορά για την λειτουργία της ούρησης πριν την εγκατάσταση της παραπληγίας ή τετραπληγίας:
Όταν μαζευτούν 350-450ml ούρων γεννάται έντονη επιθυμία για ούρηση ως εξής:
1) Οι αισθητικοί υποδοχείς της κύστεως ερεθίζονται και στέλνουν μήνυμα μέσω του νωτιαίου μυελού στον εγκέφαλο: “η κύστη γέμισε, πρέπει να αδειάσει”.
2) Από τον εγκέφαλο στέλνεται πίσω άλλο ερέθισμα πάλι μέσω του νωτιαίου μυελού είτε για την επίτευξη της ούρησης (“ούρησε: άνοιγμα των σφικτήρων και σύσπαση της κύστεως”), είτε για την αναστολή της ούρησης (“μην ουρήσεις: κλείσιμο των σφικτήρων και χαλάρωση της κύστεως”), ανάλογα με την κατάσταση στην οποία βρίσκεται το άτομο.
Όταν υπάρχει βλάβη στον νωτιαίο μυελό είναι επόμενο να διαταράσσεται και η λειτουργία της ούρησης: Τα μηνύματα από την κύστη “μπλοκάρονται” στην βλάβη του νωτιαίου μυελού και δεν φτάνουν ποτέ στον εγκέφαλο ο οποίος θα ρύθμιζε φυσιολογικά την ούρηση.
Σε αυτές τις περιπτώσεις ανάλογα με την μορφή της διαταραχής, η οποία θα καθοριστεί με διάφορες κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις, πρέπει να εφαρμοσθεί και η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.
Τρεις περιπτώσεις υπάρχουν σε γενικές γραμμές:
Η 1η περίπτωση της σπαστικής – υπεραντανακλαστικής κύστεως που συνδυάζεται επίσης με σπαστικούς – υπεραντανακλαστικούς σφικτήρες.
Η 2η περίπτωση της χαλαρής κύστεως που συνδυάζεται επίσης με χαλαρούς σφικτήρες.
Η 3η περίπτωση οι μικτές βλάβες.
Οι διαταραχές ούρησης που θα παρουσιάσει το άτομο με νευρογενή κύστη είναι, είτε αδυναμία ούρησης (επίσχεση ούρων), είτε ακράτεια ούρων.
Η θεραπευτική προσέγγιση στόχο έχει την ασφαλή κένωση της κύστεως που θα εξασφαλίζει την υγεία των νεφρών, θα εμποδίζει τις επιπλοκές και βέβαια θα ικανοποιεί τις προσδοκίες και ανάγκες του συγκεκριμένου ατόμου.

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΕΩΣ

1. Ιστορικό- Κλινική εξέταση.
2. Γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων.
3. Ουροδυναμική μελέτη.
4. Δυναμική ανιούσα κυστεογραφία.
5. Υπερηχοτομογράφημμα νεφρών – ουρητήρων – κύστεως.
6. Δυναμικό σπινθηρογράφημμα νεφρών.
7. Ενδοφλέβια πυελογραφία.
Ο θεράπων ιατρός θα καθορίσει εάν οι παραπάνω εξετάσεις θα απαιτηθούν όλες ή μερικές από αυτές καθώς και το πότε θα επαναληφθούν. Σε γενικές γραμμές τα πρώτα 5 έτη μετά την εγκατάσταση της παραπληγίας ή της τετραπληγίας απαιτείται έλεγχος ανά έτος ή και συχνότερα αν παραστεί ανάγκη. Αργότερα εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές απαιτείται έλεγχος ανά 2ετία.

ΣΤΟΧΟΙ ΜΕΘΟΔΩΝ ΚΕΝΩΣΗΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΕΩΣ

1. Ικανοποιητική κένωση της κύστεως που δεν θα θέτει σε κίνδυνο το ανώτερο ουροποιητικό (νεφρούς) δηλ. κένωση χωρίς υπόλειμμα ούρων και με χαμηλές πιέσεις ενδοκυστικά.
2. Κοινωνική εγκράτεια.
3. Μείωση επιπλοκών.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΕΝΩΣΗΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΕΩΣ

1. Αντανακλαστική κένωση της κύστεως με χειρισμούς.
2. Καθαροί διαλείποντες καθετηριασμοί της κύστεως.
3. Κένωση της κύστεως με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (“σφίξιμο για να βγουν τα ούρα”).
4. Συνδυασμός των παραπάνω μεθόδων.
5. Έσχατη λύση: μόνιμος καθετήρας κύστεως (διουρηθρικός ή υπερηβικός)

ΠΟΙΑ ΜΕΘΟΔΟΣ ΚΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΣΤΕΩΣ ΕΙΝΑΙ Η ΕΝΔΕΔΕΙΓΜΕΝΗ ΚΑΘΕ ΦΟΡΑ;

Τα κριτήρια επιλογής πρέπει να είναι εξατομικευμένα. Θα παίξουν ρόλο:
1. Ο συγκεκριμένος τύπος της νευρογενούς κύστεως.
2. Η γενικότερη αποκατάσταση του ατόμου.
3. Η φυσική κατάσταση του ατόμου.
4. Οι κοινωνικές, οι επαγγελματικές και οι ψυχολογικές ανάγκες του ατόμου.

ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΗ ΚΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ

Εφαρμόζεται σε ορισμένες περιπτώσεις αντανακλαστικής νευρογενούς κύστεως.
1. Ελαφριά ρυθμικά χτυπηματάκια υπερηβικά προκαλούν την αντανακλαστική σύσπαση της κύστεως. Το ίδιο μπορεί να προκληθεί με την ψαύση των τριχών του εφηβαίου, την πίεση της βαλάνου, της κλειτορίδας ή του πρωκτού.
2. Βαθιά εισπνοή και σφίξιμο της κοιλιάς βοηθάει την πλήρη κένωση της κύστεως.
3. Απαραίτητο το τακτικό πρόγραμμα κένωσης της κύστεως ανά 3-4 ώρες.

ΔΙΑΛΕΙΠΟΝΤΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΙ

Οι διαλείποντες καθετηριασμοί αποτέλεσαν πραγματική επανάσταση στην αντιμετώπιση της νευρογενούς κύστεως. Μπορεί να εφαρμοσθούν στην πλειονότητα των περιπτώσεων (όχι όμως σε όλες) και να συνδυάσουν με ιδανικό τρόπο τους καθαρά “ιατρικούς” αλλά και κοινωνικούς – προσωπικούς στόχους του κάθε ατόμου. Οι διαλείποντες καθετηριασμοί γίνονται από το ίδιο το άτομο ή από ένα βοηθό (κατά προτίμηση πάντα το ίδιο) αφού εκπαιδευτεί κατάλληλα. Η κύστη καθετηριάζεται για λίγα λεπτά και αμέσως μετά αφαιρείται ο καθετήρας.
Για πρώτη φορά εφαρμόσθηκαν το 1950 από τον Guttman οι διαλείποντες καθετηριασμοί με άσηπτες συνθήκες για την οξεία αντιμετώπιση της νευρογενούς κύστεως. Το 1972 ο Lapides εφάρμοσε του καθαρούς διαλείποντες καθετηριασμούς για την μακροχρόνια αντιμετώπιση. Σήμερα η σύγχρονή τάση είναι οι διαλείποντες καθετηριασμοί με την τεχνική της μη άμεσης επαφής χεριού-καθετήρα (no touch).
Η μεγάλη ποικιλία ειδικών καθετήρων στην αγορά εξασφαλίζει την επιλογή του ιδανικού καθετήρα για κάθε περίπτωση. Υπάρχουν καθετήρες με ειδικά περιτυλίγματα που εξασφαλίζουν την “no touch” τεχνική, καθετήρες αυτό-λιπαινόμενοι (υδρόφιλοι και μη) για την α-τραυματική διέλευση της ουρήθρας, καθετήρες διαφόρων μεγεθών, σκληρότεροι ή μαλακότεροι, γυναικείοι ή ανδρικοί.
Η επιλογή του κατάλληλου καθετήρα πολλές φορές αποτελεί το κλειδί της λειτουργικής ανεξαρτησίας του ατόμου όσον αφορά στους αυτοκαθετηριασμούς της κύστεως.
Συχνά η σωστή εφαρμογή των διαλειπόντων καθετηριασμών απαιτεί την ταυτόχρονη χορήγηση ενός ή περισσοτέρων φαρμάκων. Ένα νέο, πολλά υποσχόμενο, φάρμακο που κυκλοφορεί και στην Ελλάδα είναι η τολτεροδίνη η οποία βοηθά στην χαλάρωση της σπαστικής – υπεραντανακλαστικής κύστεως και έτσι προστατεύει τους νεφρούς και εξαφανίζει ή μειώνει σημαντικά τα επεισόδια ακράτειας ούρων.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΘΑΡΩΝ ΔΙΑΛΕΙΠΟΝΤΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΩΝ

1. Μείωση συμπτωματικών ουρολοιμώξεων.
2. Μείωση σχηματισμού λίθων στην κύστη ή τους νεφρούς.
3. Μείωση του ποσοστού σχηματισμού συριγγίων ουρήθρας.
4. Μείωση του ποσοστού εμφάνισης κακοηθών εξεργασιών της κύστεως.
5. Δυνατότητα ανάπτυξης εγκράτειας.
6. Δυνατότητα σεξουαλικής ζωής.
7. Ο πιο “φυσιολογικός” τρόπος κένωσης μιας νευρογενούς κύστεως. Πλήρης κένωση χωρίς υπόλειμμα σε χρόνο που επιλέγει το άτομο.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΥΧΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΚΑΘΑΡΩΝ ΔΙΑΛΕΙΠΟΝΤΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΩΝ

(εφόσον υπάρχει ιατρική ένδειξη για την εφαρμογή τους)
1. Αποδοχή της μεθόδου από τον ασθενή.
2. Διατήρηση των σωστών όρων υγιεινής. Πλύσιμο χεριών και γεννητικής περιοχής με σαπούνι και τρεχούμενο νερό. Εάν δεν υπάρχει νερό τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν μωρο-μάντηλα. Δεν είναι πάντα απαραίτητα τα αντισηπτικά υγρά.
3. Ικανή και ελεγχόμενη πρόσληψη υγρών (1,5 έως 2lt μέρα). Ρυθμός των προσλαμβανομένων υγρών ανάλογα με το ημερήσιο κοινωνικό-επαγγελματικό πρόγραμμα του ατόμου (η πρόσληψη 125-150ml υγρών ανά ώρα οδηγεί σε αποβολή 60-100ml ούρων ανά ώρα).
4. Τήρηση τακτικού προγράμματος καθετηριασμών, αλλά και αύξηση του αριθμού των καθετηριασμών εάν έχει γίνει μεγαλύτερη πρόσληψη υγρών. Στόχος είναι οι 4 καθετηριασμοί ημερησίως.
5. Χρήση λεπτού καθετήρα (Nelaton Ch10 ή 12) που τοποθετείται με ήπιους χειρισμούς. Το άτομο μπορεί να βρίσκεται στο κρεβάτι, στο κάθισμα ή στην τουαλέτα.
6. Για την λίπανση του καθετήρα και την ευκολότερη δίοδο του χρησιμοποιείται gel Xylocain 2% ή κάποιο άλλο λιπαντικό ή αυτο-λιπαινόμενος καθετήρας.
7. Η χρήση του καθρέφτη διευκολύνει τις γυναίκες.
8. Μετά την είσοδο του καθετήρα η κύστη αδειάζει. Ήπια εφαρμογή πίεσης υπερηβικά η οποία θα συνεχίσει να εφαρμόζεται και κατά την αφαίρεση του καθετήρα, εξασφαλίζει την πλήρη κένωση.

ΜΟΝΙΜΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΚΥΣΤΕΩΣ

(η έσχατη λύση)

1. Αλλαγή του καθετήρα κάθε 15 ή 30 μέρες (νεώτερες απόψεις υποστηρίζουν τις αλλαγές σε αραιότερα χρονικά διαστήματα ή όταν ο καθετήρας βουλώσει) με απόλυτα άσηπτες συνθήκες.
2. Διατήρηση όρων υγιεινής ενώ είναι τοποθετημένος ο καθετήρας (τακτικό πλύσιμο με σαπούνι και νερό της περιοχής εισόδου του καθετήρα αλλά και της γεννητικής περιοχής).
3. Άφθονη πρόσληψη υγρών (τουλάχιστον 3lt).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΕΩΣ

1. Ουρολοιμώξεις
2. Επιδυδιμίτις, ορχίτις.
3. Τραυματισμοί ουρήθρας, ουρηθρικά συρίγγια.
4. Λιθίαση κύστεως.
5. Λιθίαση νεφρών.
6. Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση.
7. Χρόνια πυελονεφρίτιδα.
8. Νεφρική ανεπάρκεια.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΑΤΟΜΟ ΜΕ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑ Ή ΤΕΤΡΑΠΛΗΓΙΑ

Τα συμπτώματα ουρολοίμωξης σε άτομα με βλάβη του νωτιαίου μυελού συχνά διαφέρουν από εκείνα του γενικού πληθυσμού και μπορεί να είναι:
1. Γενική κατάπτωση-ναυτία.
2. Πυρετός-ρίγος.
3. Αλλαγή στο χρώμα-όψη ούρων (σκούρα-θολά).
4. Άσχημη οσμή των ούρων.
5. Εμφάνιση ακράτειας που δεν υπήρχε, ή επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας ακράτειας.
6. Δυσκολία στην κένωση της αντανακλαστικής κύστεως (έξοδος μόνο μικρών ποσών ούρων με αύξηση του υπολείμματος στην κύστη).
7. Αύξηση της σπαστικότητας.
8. Αυξημένες εφιδρώσεις, υπέρταση, κεφαλαλγία (στα άτομα με βλάβη υψηλότερα από το 6ο θωρακικό νευροτόμιο).

ΠΟΤΕ ΘΕΡΑΠΕΥΟΥΜΕ ΜΙΑ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕ ΑΤΟΜΟ ΜΕ ΝΕΥΡΟΓΕΝΗ ΚΥΣΤΗ

Στο γενικό πληθυσμό ουρολοίμωξη θεωρείται η ανάπτυξη μικροβίων >100.000ml στην ουροκαλλιέργεια, στα άτομα με νευρογενή κύστη που εκτελούν διαλείποντες καθετηριασμούς θεωρούμε θετική την ουροκαλλιέργεια μόνο όταν συνδυάζεται και με συμπτώματα και μόνο τότε χορηγούμε αντιβίωση. Η αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών που δυστυχώς πολύ συχνά βλέπουμε οδηγεί με ακρίβεια στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων και στην μη χρησιμότητα πλέον του αντιβιοτικού.

ΓΙΑΤΙ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΕΦΟΡΟΥ ΖΩΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΕΩΣ

1. Έγκαιρη διάγνωση τυχόν επιπλοκών (με σημαντικότερη την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας).
2. Η εικόνα της νευρογενούς κύστεως μεταβάλλεται και απαιτείται έγκαιρη διάγνωση των μεταβολών της ώστε να τροποποιηθεί αναλόγως το πρόγραμμα αποκατάστασής της.
3. Συχνά υπάρχει αλλαγή στις κοινωνικές – επαγγελματικές – ψυχολογικές ανάγκες του ατόμου και απαιτείται νέα προσαρμογή του προγράμματος.
4. Με την πάροδο των χρόνων επιπρόσθετα προβλήματα της προχωρημένης ηλικίας όπως είναι:
– στους άνδρες υπερτροφία του προστάτη,
– στις γυναίκες μετεμμηνοπαυσιακές τροφικές αλλαγές του περίνεου και της ουρήθρας
– γενική δυσκινησία του ατόμου (λόγω εκφυλιστικών αρθροπαθειών, καρδιολογικών και αναπνευστικών προβλημάτων κ.τ.λ.)
– αποχώρηση του ατόμου που ίσως βοηθούσε τον παραπληγικό- τετραπληγικό

Η αντιμετώπιση της νευρογενούς ουροδόχου κύστεως αποτελεί μέρος της συνολικής αποκατάστασης του ατόμου.
Η επιτυχημένη επανεκπαίδευση του ατόμου στον “χειρισμό” της κύστεως του στην πραγματικότητα είναι ένα έργο της ομάδας Αποκατάστασης στο σύνολό της. Η αντιμετώπιση των διαταραχών ούρησης στα άτομα με βλάβη του νωτιαίου μυελού απαιτεί την συνεργασία διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων αλλά και την συνεργασία των ιατρών με τον παραπληγικό ή τον τετραπληγικό και αντιστρόφως.
Η καλύτερη θεραπεία δεν έχει καμία αξία εάν αυτή δεν εφαρμόζεται…

Αναστασία Χριστίνα Ραπίδη, Ιατρού Αποκατάστασης, Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ, Β΄ Κλινική Αποκατάστασης, Υπεύθυνη Μονάδας Νευρογενούς Ουροδόχου Κύστεως, Εθνικό Κέντρο Αποκατάστασης Αναπήρων, Ίλιον, Αθήνα.