Επιδημιολογία
Οι ουρολοιμώξεις αποτελούν ένα σημαντικό πρόβλημα στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) εξαιτίας των πολλαπλών επιπτώσεων που έχει αυτή η νόσος στο ουροποιητικό και το ανοσοποιητικό σύστημα.

Οι επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις, που σχετίζονται με το ΣΔ, περιλαμβάνουν το νεφρικό και το περινεφρικό απόστημα, τις αεριογόνους λοιμώξεις, όπως οι εμφυσηματώδεις πυελονεφρίτιδα και κυστίτιδα, τις μυκητιασικές λοιμώξεις, την ξανθοκοκκιωματώδη πυελεφεφρίτιδα και τη νέκρωση των νεφρικών θηλών.
Η βακτηριουρία και οι ουρολοιμώξεις είναι πιο συχνές στις διαβητικές γυναίκες, σε ποσοστό διπλάσιο ή τριπλάσιο σε σχέση με υγιείς γυναίκες. Αντίθετα, οι διαβητικοί άνδρες δεν παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα βακτηριουρίας σε σχέση με μη διαβητικούς. Ο ΣΔ αποτελεί επίσης ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση τοοξείας πυελοφεφρίτιδας στους διαβητικούς ήταν 4-5 φορές υψηλότερο απ’ αυτό των μη διαβητικών. Το ουροποιητικό αποτελεί μια συνήθη εστία συγκριτικά με τα μη διαβητικά άτομα και ενδεχόμενα η εμπειρική χημειοθεραπεία, που χορηγείται στη βακτηριαιμία της «κοινότητας», να μην είναι αποτελεσματική στους διαβητικούς. Τέλος, σε περιπτώσεις επιππλεγμένων λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού, όπως είναι το απόστημα, το εμφύσημα του ουροποιητικού, το περινεφρικό απόστημα, η νέκρωση των νεφρικών θηλών και η ύπαρξη μεταστατικών λοιμωδών εστιών με προέλευση από το ουροποιητικό, η πλειοψηφία των ασθενών πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη.

Παθογένεια

Οι χρόνιες επιπτώσεις του σακχαρώδους διαβήτη στο ουροποιογεννητικό περιλαμβάνουν τη διαβητική κυστεοπάθεια και νεφροπάθεια, τη νέκρωση των νεφιρκών θηλών, τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας και την ασβεστοποίηση του σπερματικού πόρου.
Ο σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας για την αυξημένη συμμετοχή του ανώτερου ουροποιητικού σε περιπτώσεις ουρολοίμωξης στις διαβητικές γυναίκες ενδέχεται να είναι η δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης ως αποτέλεσμα της διαβητικής νευροπάθειας και κυστεοπάθειας. Η διαβητική κυστεοπάθεια εμφανίζεται με την ελάττωση του αισθήματος πληρότητας της κύστης και της δραστηριόητας του αντανακλαστικού του εξωστήρα, αποτέλεσμα της αυτόνομης νευροπάθειας. Η διάταση της ουροδόχου κύστης, η αύξηση του υπολείμματος των ούρων και η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση έχουν ως συνέπεια τις υποτροπιάζουσεες λοιμώξεις του ανωτέρου ουροποιητικού. Επιπρόσθετος παράγοτνας θεωρούνται οι υποτροπιάζουσες κολπίτιδες.
Ως σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας αναφέρεται η ενικευμένη αγγειοπάθεια, απότοκη του μακροχρόνιου διαβήτη. Έχει παρατηρηθεί ότι διαβητικοί με αγγειακές επιπλοκές, νευροπάθεια, καρδιοπάθεια και διάρκεια νόσου μεγαλύτερη των 20 ετών, έχουν αυξημένη συχνότητα ουρολοιμώξεων. Αντίθετα, δεν έχουν συσχετιστεί με τις ουρολοιμώξεις η δόση της ινσουλίνης και η ύπαρξη νεφροπάθειας.
Ο βαθμός της γλυκοζουρίας δεν έχει άμεσα συσχετιστεί με την εμφάνιση των ουρολοιμώξεων. Έχει όμως αποδειχτεί ότι τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης στα ούρα διαταράσσουν τη φαγοκυτταρική λειτουργία των λευκών αιμοσφαιρίων.

Μη επιπεπλεγμένη ουρολοίμωξη

Η βακτηριουρία είναι πολύ κοινή στις διαβητικές γυναίκες συνοδεύεται συχνά από λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού. Η λοίμωξη μπορεί να είναι ασυμπτωματική ακόμα και στις περιπτώσεις συμμετοχής του ανώτερου ουροποιητικού. Αν και τα στοιχεία είναι περιορισμένα, πολλοί ειδικοίσυνιστούν να θεραπεύεται η ασυμπτωματική βακτηριουρία στους διαβητικούς λόγω της αυξημένης συχνότητας συνύπαρξης λοίμωξης του ανώτερου ουροποιητικού. Παρ’ όλα αυτά, η εκρίζωση της βακτηριουρίας είναι δύσκολη σε ασθενείς με ανατομικές ανωμαλίες της κύστης ή του περινέου, όπως η κυστεοκήλη ή η ορθοκήλη. Σ’ αυτή την περίπτωση θεραπεία θα πρέπει πιθανόν να χορηγείται μόνον επί ύπαρξης συμπτωμάτων. Εξαιτίας της αυξημένης πιθανότητας συνύπαρξης λοίμωξης του ανώτερου ουροποιητικού, τα βραχέα τριήμερα σχήματα για τη θεραπέια της οξείας μη επιπεπλεγμένης κυστίτιδας στις γυναίκες δε συνιστώνται στην περίπτωση των διαβητικών, όπου απαιτούνται σχήματα 7-14 ημερών από το στόμα. Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις είναι συχνές σ’ αυτό τον πληθυσμό και στην πλειοψηφία τους πρόκειται για αναμολύνσεις με διαφορετικό παθογόνο απ’ αυτό της αρχικής λοίμωξης. Από διάφορες κλινικές μελέτες έχει δειχτεί ότι θεραπεία 2 εβδομάδων από το στόμα με ΤΜΡ/SMX είναι εξίσου αποτελεσματική για την εκρίζωση της βακτηριουρίας στις διαβητικές γυναίκες με τα σχήματα των 6 εβδομάδων. Σε άνδρες με λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού έχει αποδειχτεί η υπεροχή του τριμήνου έναντι του 10ήμερου σχήματος με TMP/SMX και της θεραπείας των 6 εβδομάδων έναντι των 2 εβδομάδων για την εκρίζωση της λοίμωξης και την πρόληψη των υποτροπών.
Το πιο συχνό μικροβιακό αίτιο ουρολοίμωξης στους διαβητικούς είναι η Ε. Coli. Επίσης, άλλα εντεροβακτηριακά, όπως η Κ. pneumoniae και ο Pr. Mirabilis, αποτελούν συχνά αίτια. Ειδικά, η Κ. pneumoniae αναυρίσκεται πιο συχνά στους διαβητικούς ως αίτιο νοσοκομειακής ή όχι ουρολίμωξης. Επιπλέον, οι διαβητικοί έχουν περισσότερες πιθανότητες νοσοκομειακής ουρολοίμωξης με ανθεκτικό στα αντιβιοτικά παθογόνο. Είδη Enterobacter, εεντοροκόκκου και η Pseudomonas aeruginosa μπορεί να ανευρευθούν σε νοσηλευόμενους διαβητικούς, σ’ όσους είχαν γίνει πρόσφατα ουρολογικοί χειρισμοί ή σε περιπτώσεις υποτροποιάζουσας λοίμωξης μετά από χορήγηση αντιβιοτικών. Eίδη Enterobacter και κυρίως Enterobacter aerogenes μπορεί να είναι εξωνοσοκομειακής προέλευσης στους διαβητικούς. Επίσης, τα είδη εντεροκόκκου και η Pr. Aeruginosa προκαλούν ουρολοιμώξεις στην «κοινότητα» σε ασθενείς, που έχουν λάβει πρόσφατα αντιβιοτικά για ουρολοίμωξη ή άλλου είδους λοιμώξεις. Συχνές στους διαβητικούς είναι και οι μυκητιασικές λοιμώξεις. Εξαιτίας της συχνής συνύπαρξης λοίμωξης του ανώτερου ουροποιητικού και της πιθανότητας επιπλοκών καθώς και των συχνών υποτροπών, επιβάλλεται η διενέργεια ουροκαλλιέργειας στους διαβητικούς σε αντίθεση με τις περιπτώσεις μη επιπεπλεγμένης κυστίτιδας σε νεαρές μη διαβητικές γυναίκες. Επιπλέον, ουροκαλλιέργεια μετά το πέρας της αντιμικροβιακής αγωγής συνιστάται στις περισσότερες διαβητικές γυναίκες για τη διαπίστωση της επίτευξης ή όχι μικροβιολογικής ίασης.
Η χορήγηση της TMP/SMX (160mg/800mg) δύο φορές την ημέρα παραμένει ως θεραπεία εκλογής για την από το στόμα θεραπεία της μη επιπεπλεγμένης ουρολοίμωξης στους διαβητικούς. Εφιστάται η προσοχή σε περιπτώσεις παράλληλης λήψης υπογλυκαιμικών δισκίων, επειδή η TMP/SMX σε υψηλές δόσεις ή σε παρεντερική χορήγηση μπορεί να επιτείνει την υπογλυκαιμική τους δράση. Οι φθοριοκινολόνες (ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin κ.α.) είναι πολύ αποτελεσματικές, επίσης στην αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων. Η χρήση θα πρέπει να περιορίζεται στους ασθενείς με αλλεργία στην TMP/SMX ή όταν το παθογόνο είναι ανθεκτικό, για την αποφυγή της ταχείας επιλογής και διασποράς μικροοργανισμών ανθεκτικων στις φθοριοκινολόνες. Η ciprofloxacin αποτελει το αντιβιοτι΄κο εκλογής για την από το στόμα θεραπεία ουρολοιμώξεων οφειλόμενων στην Pr. aeruginosa. Επίσης οι φθοριοκινολόνες είναι εξαιρετι΄κα αποτελεσματικές στη θεραπεία της προστατίτιδας λόγω της πολύ υψηλής συγκέντρωσής τους στον προστατικό ιστό.
Η χρήση αμοξυκιλλίνης, αμπικιλλίνης και νιτροφουραντοϊνης δε συνιστάται για την εμπειρική θεραπεία της μη επιπεπλεγμένης ουρολοίμωξης λόγω του υψηλού ποσοστού αντοχής των υπεύθυνων παθογόνων σ’ αυτές.
Η αναμόλυνση του ουροποιητικού από εντερόκοκκο μπορεί να συμβεί σ’ έναν ασθενή, ο οποίος είχε λάβει αγωγή με μία φθοριοκινολόνη ή TMP/SMX, λόγω της ενδογενούς αντοχής του μιρκοοργανισμού σ’α υτά τα αντιβιοτικά. Θεραπεία εκλογής από το στόμα για τα είδη εντεροκόκκου αποτελούν η αμπικιλλίνη και η αμοξυκιλλίνη, εφόσον το στέλεχος είναι ευαίσθητο. Σε περιπτώσεις αλλεργίας στις πενικιλλίνες μπορούν να χορηγηθούν εναλλακτικά από το στόμα η νιτροφουραντοϊνη, η τετρακυκλίνη ή η δοξυκυκλίνη, αλλά μονο σε περιπτώσεις μη επιπεπλεγμένης ουρολοίμωξης λόγω της περιορισμένης δράσης τους έναντι του εντεροκόκκου. Οι επιπεπλεγμένες ουρολοιμώξεις δεν ανταποκρίνονται συνήθως σ’ αυτές τις εναλλακτικές θεραπείες και για τη θεραπεία τους απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση αμπικιλλίνης ή βανκομυκίνης. Το ποσοστό των ανθεκτικών στη βανκομυκίνη εντεροκόκκων, ειδικά του Enterococcus faecium, αυτξάνεται συνεχώς.
Ο αριθκμός των μελετών, που εξετάζουν το ρόλο της κατασταλτικής θεραπείας στην πρόληψη της υποτροπιάζουσας βακτηριουρίας στις διαβητικές γυναίκες, είναι περιορισμένος. Ο Forland κατέδειξε την αποτλεσματικότητα ενός σχήματος χαμηλών δόσεων TMP/SMX (40mg/200mg) μία φορά την ημέρα πριν την κατάκλιση. Αν και δεν αναπτύχτηκαν στελέχη ανθεκτι΄κα στην TMP/SMX, η βακτηριουρία υποτροπίασε σε όλους τους ασθενείς επτά εβδομάδες μετάτη διακοπή της κατασταλτικής θεραπείας. Η νιτροφουραντοΪνη χρησιμοπιοείται ευρέως ως κατασταλτική αγωγή, αν και έχουν παρατηρηθεί σ’ αυτούς τους ασθενείς υποτροπιάζουσες λοιμώξεις από ανθεκτικά στη νιτροουραντοϊνη στελέχη. Επιπρόσθετα, σε χρόνια λήψη νιτροουραντοϊνης πρέπει να γίνονται περιοδικοί έλεγχοι για την τυχόν ανάπτυξη χρόνιας πνευμονικής ίνωσης και ενός ρευματικού συνδρομου, που μπορεί να εμφανιστεί στις ηλικιωμένες γυναίκες λόγω του φαρμάκου.

Επιπεπλεγμένη ουρολοίμωξη

Η λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού μπορεί να επιπλακει από ορισμένες βαριές κατστάσεις στους διαβητικούς ασθενείς (πίν. 1,2).
Με τη βοήθεια νεότερων ευαίσθητων απεικονιστικών μεθόδων, η λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού διακρίνεται σε ενδονεφρική ή περινεφρική. Η ενδονεφρική λοίμωξη περιλαμβάνει την πυελονεφρίτιδα, την οξεία τοπική βακτηριακή νεφρίτιδα, την οξεία πολυεστιακή βακτηριακή νεφρίτιδα, το απόστημα του νεφρικού φλοιού, το απόστημα φλοιώδους και μυελώδους μοίρας, την ξανθοκοκκιωματώδη πυελονεφρίτιδα και το περινφρικό απόστημα. Επιπλέον, η εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα και κυστίτιδα είναι οντότητες, που απαντιούνται σχεδόν αποκλειστικά στους διαβητικούς όπως και η νέκρωση των νεφιρκών θηλών που συνδέεται στενά με το σακχαρώδη διαβήτη.

Κλινικές μορφές επιπεπλεγμένης ουρολοίμωξης

1. Οξεία πυελονεφρίτιδα

Η οξέια πυελοφεφρίτιδα απαντάται πιο συχνά στους διαβητικούς και μάλιστα σε μία μελέτη ανευρέθηκε πενταπλάσια συχνότητα απ’ ότι στους μη διαβητικούς. Αυτό πιθανότατα σχετίζεται με το υψηλότερο ποσοστό βακτηριουρίας και λοίμωξης του ανώτερου ουροποιηρτικού, που παρατηρείται σ’ αυτούς τους ασθενείς, και σε τοπικούς παράγοντες του ξενιστή στο επίπεδο του νεφρού. Η πυελοφεφριτιδα είναι αποτέλεσμα ανιούσας λοίμωξης του ουροποιητικού και επομένως η Ε. coli και τα άλλα γνωστά gram αρνητικά ουροπαθογόνα, όπως η Klebsiella sp., το Enterobacter και Proteus sp., αποτελούν τα συνήθη μικροβιακά αίτια. Αυτή η κλινική οντότητα είναι συχνότερη στις γυναίκες και η αμφοτερόπλευρη προσβολή απαντάται πιο συχνά στους διαβητικούς. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει συμπτώματα από το ανώτερο ουροποιητικό με ρίγος, ναυτία και εμέτους, οσφυικό άλγος ή ευαισθησία), συχνά σε συνδυασμό με συμπτώματα από την αρχική λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού (δυσουρία, συχνουρία, έπειξη προς ούρηση). Σε ασθενείς με ήπια νόσο τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό μπορεί να υπερισχύουν με ύπαρξη μόνο ήπιου οσφυικού άλγους.
Tα εργαστηριακά ευρήματα δεν είναι ειδικά, αλλά υπάρχει συνήθως εκσεσημασμένη λευκοκυττάρωση με στροφή προς τα αριστερά και πυουρία. Εξαιτίας της πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών απαιτείται η διενέργεια ουροκαλλιέργειας σε ασθενείς με υπόνοια πυελονεφριτιδας έτσι ώστε η αγωγή να στηρίζεται στα αποτελέσματά της.
Ασθενείς με βαριά νόσο και σημεία τοξικότητας (υψηλό πυρετό, ναυτία και εμέτους, αδυναμία λήψης αγωγής και υγρών από το στόμα) ή όσοι έχουν βαριές υποκείμενες νόσους (αρρύθμιστος διαβήτης, μεγάλη ηλικία, ανοσοκαταστολή) πρέπει να νοσηλεύονται. Σε ασθενείς με βαριά νόσο πρέπει να λαμβάνεται αιμοκαλλιέργεια, η οποία αποβαίνει θετική σε ποσοστό 15-20% των περιπτώσεων.
Όλοι οι ασθενείς με ανωμαλίες του ουροποιητικού και ειδικότερα οι διαβητικοί κινδυνεύουν να αναπτύξουν μία τοπική επιπεπλεγμένη μορφή πυελοφεφρίτιδας, η οποία οδηγεί στη δημιουργία του νεφρικού αποστήματος. Τέλος, λόγω του κινδύνου ανάπτυξης εμφυσηματώδους πυελονεφρίτιδας, η οποία απαιτεί ταχεία επέμβαση και εμφανίζεται κυρίως στους διαβητικούς, επιβάλλεται πάντα η διενέργεια μιας απλής ακτινογραφίας κοιλίας.

2. Εμφυσηματώδεις επιπλοκές

Η εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα είναι μία βαριά, νεκρωτική μορφή της οξείας πολυεστιακής μικροβιακής νεφρίτιδας, η οποία χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη αέρα στο νεφρικό παρέγχυμα. Συχνά, η λοίμωξη και ο αέρας επεκτείνονται διαμέσου της νεφρικής μάζας και επινέμονται και τον περινεφρικό χώρο.
Η εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα αποτελεί μία σχετι΄κα σπάνια εκδήλωση, η οποία εμφανίζεται σχεδόν κατ’ αποκλειστικότητα 70-90% των περιπτώσεων που περιγράφηκαν στους διαβητικούς. Τα συχνότερα αίτια είναι η Ε. coli (60% των περιπτώσεων), άλλα gram αρνητικά εντεροβακτιρικά (Enterobacter aerogenes, Klebsiella sp., Proteus sp.) και σπανιότερα Streptococcus sp και Candida sp. Ο μηχανισμός της δημιουργίας αέρα δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως, αλλά η παραγωγή CO2 από τη διάσπαση της γλυκόζης των ούρων και των προσβεβλημένων ιστών από τα εντεροβακτηριακά φαίνεται να είναι μία πολύ πιθανή εξήγηση. Η ανάλυση του αέρα από τέτοιου είδους λοιμώξεις έχει αποδείξει την ύπαρξη CO2, H2, N2 και άγνωστων αερίων. Πάντως, ανεξάρτητα μηχανισμού, οι τρεις απαραίτητες προϋποθέσεις για τη δημιουργία νεφρικού εμφυσήματος φαίνεται να είναι: α. η παρουσία αεριογόνων βακτηριδίων, β. η υψηλή ιστική συγκέντρωση γλυκόζης και γ. η διαταραχή της ιστικής διάχυσης.
Η συνηθισμένη κλινική τριάδα των προδιαθεσικών παραγόντων περιλαμβάνει : το σακχαρώδη διαβήτη, την απώτερη ή πρόσφατη νεφρική λοίμωξη και την απόφραξη. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα απ’ ότι οι άνδρες (2.1). Η συμπτωματολογία χαρακτηρίζεται από πυρετό με ρίγος, ναυτία και εμέτους. Στη φυσική εξέταση, το 50% των πασχόντων έχει σημεία μάζας κατά την οσφύ. Η ύπαρξη κριγμού πάνω από το μηρό ή την οσφύ είναι ασυνήθης στους διαβητικούς ασθενείς αλλά, όταν υπάρχει πρέπει να εγείρει σοβαρές υπόνοιες για ύπαρξη εμφυσηματώδους πυελονεφρίτιδας με επέκταση στον περινεφρικό και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Τα τυπικά εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν : υπεργλυαιμία, λευκοκυττάρωση και αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης. Από τη γενική ούρων, η πυουρία είναι σταθερό εύρημα, ενώ ο βαθμός γλυκοζουρίας είναι μικρότερος από τον αναμενόμενο λόγω της αύξημένης διάσπασης της γλυκόζης των ούρων.
Σε διαβητικούς ασθενείς με πυρετό, κοιλιακό ή οσφυικό άλγος και πυουρία πρέπει να διενεργείται απλή ακτινογραφία κοιλίας για την ανίχνευση αέρα στους νεφρούς. Η ακτινογραφία κοιλίας αποβαίνει θετι΄κη στο 85% των περιτπώσεων εμφυσηματώδους πυελονεφρίτιδας. Επίσης το υπερηχογράφημα είναι πολύ χρήσιμο συνήθως για τη διάγνωση αυτής της κατάστασης. Οι δύο νεφροί προσβάλλονται εξίσου, ενώ δεν αποκλείεται και η αμφοτερόπλευρη προσβολή. Η αξονική τομογραφία εκτελείται συμπληρωματικά για τον καλύτερο προσδιορισμό της εντόπισης του αέρα, ο οποίος μπορεί να βρίσκεται στο παρέγχυμα ή στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού. Η εντόπιση του αέρα ενδονεφρικά, περινεφρικά ή στο αποχετευτικό σύστημα είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τον καθορισμό της θεραπείας και της πρόγνωσης και η αξονική τομογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής. Τα απεικονιστικά ευρήματα κατατάσσονται σε τρία διαδοχικά στάδια: αρχικά, υπάρχει μία διάχυτη διάστιξη του νεφρικού παρεγχύματος με τον αέρα να διατάσσεται ακτινωτά ατά μήκος των νεφρικών πυραμίδων. Αργότερα, η βαριά νέκρωση και η μεγάλη παραγωγή αέρα χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη ενός «μηνίσκου» από αέρα στη νεφρική περιτονία σε συνδυασμό με μια διάστικτη εικόνα στο νεφρικό παρέγχυμα. Τέλος, καταλήγει στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, γεγονός που δηλώνει την περινεφρική επέκταση της λοίμωξης και της νέκρωσης. Η ιστολογική εικόνα συνδυάζει την οξεία φλεγμονή του διάμεσου ιστού με περιοχές σχηματισμού πολλαπλών μικρών και μεγάλων αποστημάτων.
Η εμφυσηματώδης πυελίτιδα αποτελεί ξεχωριστή οντότητα και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη αέρα στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού. Η παθογένεια και η πρόγνωση της διαφέρουν από της εμφυσηματώδους πυελονεφρίτιδας. Οι μισοί ασθενείς πάσχουν από διαβήτη, ενώ πολλοί από τους υπολοίπους έχουν σαφή απόφραξη του αποχετευτικού συστήματος. Ο αριστερός νεφρός προσβάλλεται με διπλάσια συχνότητα από το δεξιό, ενώ η αμφοτερόπλευρη προσβολή είναι σπάνια. Η κλινική εικόνα είναι ειδική και περιλαμβάνει πυρετό με ρίγος, ναυτία, εμέτους και κοιλιακό άλγος. Λευκοκυττάρωση και πυουρία απαντώνται σχεδόν πάντα, ενώ αζωθαμία και υπεργλυκαιμία μόνο στους μισούς ασθενείς. Το πιο συχνό αίτιο είναι και πάλι η Ε.coli. Στην ακτινογραφία κοιλίας υπάρχει αέρας στο περίγραμμα της νεφρικής πυέλου και ενίοτε στους ουρητήρες.
Η συνολική θνητότητα είναι 20%. Όταν δεν υπάρχει απόφραξη, η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών αποτελεί επαρκή θεραπεία. Σε περίπτωση απόφραξης αυτή πρέπει να αρθεί παράλληλα με την χορήγηση αντιβιοτικών.
H εμφυσηαμτώδης κυστίτιδα είναι μία σπάνια νόσος. Τα πιο συχνά αίτια ύπαρξης αέρα στην ουροδόχο κύστη είναι τα κυστεοκολικά ή κυστεοκολπικά συρίγγια σε συνδυασμό με λοίμωξη ή νεοπλασία σε άλλη περιοχή. Η εμφυσηματώδης κυστίτιδα, αντίθετα, είναι αποτέλεσμα πρωτογενούς λοίμωξης της ουροδόχου κύστης. Ο υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι συνήθως η Ε. coli αλλά έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις οφειλόμενες στα Enterobacter aerogenes, Proteus sp., S. Aureus, Clostridium perfingens, Nocardia και Candida. Χαρακτηριστικά, οι ασθενείς δεν είναι οξέως πάσχοντος και εμφανίζουν συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό όπως συχνουρία, έπειξη προς ούρηση και δυσουρία. Συχνά συνυπάρχει κοιλιακό άλγος, που μπορεί να είναι χρόνιο. Χαρακτηριστικά διαγνωστικά σημεία αποτελούν η άφθονη αιματουρία και η πνευματουρία, αν και η τελευταία είναι ασυνήθης. Η ακτινογραφία αποκαλύπτει την ύπαρξη αέρα στο τοίχωμα ή τον αυλό της κύστης. Επίσης, μπορεί να υπάρχει υδραερικό επίπεδο και ακανόνιστες διαυγαστικές περιοχές ή ενδοτοιχωματικές φυσαλίδες. Τέλος, μπορεί να υπάρχει εικόνα «λιθόστρωτου» με μία διαυγαστική ταινία κατά μήκος του τοιχώματος της κύστης. Το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος της κύστης. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει εύκολα τον αέρα στο τοίχωμα και τον αυλό της κύστης. Η διαφορική διάγνωση γίνεται από την ύπαρξη αέρα στο ορθό, το κολπικό εμφύσημα, το μετεωρισμό, την αεριογόνο γάγγραινα της μήτρας, το εντεροκυστικό συρίγγιο και τον αέρα στον αυλό της κύστης, ο οποίος οφείλεται σε τραυματισμό, επεμβατικούς χειρισμούς ή καθετηριασμό της κύστης. Κατά την κυστεοσκόπηση, γίνονται αντιληπτές φυσαλίδες καθ’ όλη την επιφάνεια του βλεννογόνου. Γενικά, η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών και η άρση κάθε μποδίου στην κένωση της κύστης αποτελούν επαρκή θεραπεία.

3. Νέκρωση νεφρικών θηλών

Η νέκρωση των νεφρικών θηλών δεν είναι συχνή στους ασθενείς με Σ.Δ. Εν τούτοις, όταν διαγιγνώσκεται νέκρωση των νεφρικών θηλών, ανευρίσκεται συνύπαρξη διαβήτη σε ποσοστό 50%, ενώ έχει αποδειχτεί σε νεκροτομικές μελέτες ότι η νέκρωση νεφρικών θηλών επισυμβαίνει πέντε φορές πιο συχνά σε διαβητικά άτομα απ’ ότι σε μη διαβητικά.
Η νέκρωση των νεφρικών θηλών εκδηλώνεται συνήθως με πόνο στη νεφρική χώρα, πυρετό, και κοιλιακό άλγος. Τα συμπτώματα συνήθως εγκαθίστανται οξέως αλλά μπορεί να έχουν και προοδευτική εμφάνιση. Συχνές επιπλοκές είναι η οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η διάγνωση είναι ακτινολογική και επιβεβαιώνεται με ιστολογική εξέταση ή κατά τη νεκροτομή. Η ενδοβλέβια πυελογραφία πρέπει να αποφεύγεται και συνιστάται η διενέργεια ανιούσιας πυελογραφίας.

Ακτινολογικά ευρήματα επιπλεγμένης ουρολοίμωξης

Στο διαβητικό ασθενή πρέπει πάντοτε να τίθεται η υπόνοια επιπεπλεγμένης λοίμωξης. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας αποτελεί απαραίτητη εξέταση ρουτίνας για τον αποκλεισμό νεφρικού εμφυσήματος. Επίσης, ένα υπερηχογράφημα για τον αποκλεισμό απόφραξης πρέπει να διενεργείται σε αρχικό στάδιο. Στους διαβητικούς (ή μη διαβητικούς) που δεν ανταποκρίνονται μετά από 72 ώρες κατάλληλης ενδοφλέβιας αγωγής για πυελονεφρίτιδα, πρέπει να γίνεται απεικονιστικός έλεγχος του ανωτέρου ουροποιητικού για τον αποκλεισμό επιπλοκών. Στο διαβητικό ασθενή το υπερηχογράφημα αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής σε σχέση με την απεκκριτική ουρογραφία. Η χρησιμότητα της απεκκριτικής ουρογραφίας περιορίζεται στο χαρακτηρισμό της οξείας παρεγχυματικής λοίμωξης και οι διαβητικοί ασθενείς κινδυνεύουν ιδιαίτερα από σκιαγραφικό λόγω προϋπάρχουσας διαβητικής νεφροπάθειας. Η τοξικότητα από το σκιαγραφικό, αν και συνήθως παροδική, μπορεί να είναι μόνιμη για ορισμένους ασθενείς. Σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας, που οφείλεται σε απόφραξη ή είναι μετανεφρικής αιτιολγίας, το υπερηχογράφημα είναι πολύ χρήσιμο. Η ανιούσα πυελογραφία για επιβεβαίωση των ευρημάτων ή πιο λεπτομερή μελέτη, αποτελεί πιο χρήσιμη εξέταση από την απεκκριτική ουρογραφία. Η απεκκριτική ουρογραφία ενδείκνυται σε γυναίκες με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και ορισμένους παράγοντες κινδύνου όπως : ουρολοίμωξη κατά την παιδική ηλικία, υποτροπιάζουσα λοίμωξη από τον ίδιο μικροοργανισμό, ιστορικό ουρολιθίασης, λοίμωξη από μικροοργανισμούς, που διασπούν την ουρία (π.χ. Roteus sp.) νεφρογενή κύστη και επέμβαση που προηγήθηκε στο ουροποιογεννητικό. Επίσης, σε περιπτώσεις όπου υπάρχει έντονη υποψία για οξεία απόφραξη από νεφρολιθίαση. Ανεξάρτητα αιτιολογίας, η εξέταση πρέπει να εκτελείται με προσοχή και οι ασθενείς να ενυδατώνονται με φυσιολογικό όρο.
Σε περίπτωση υποψίας ύπαρξης νεφρικού αποστήματος πρέπει να διενεργείται αξονική τομογραφία ακόμα και όταν το υπερηχογράφημα είναι αρνητικό. Άλλες ενδείξεις για την εκτέλεσή της αποτελούν ή περαιτέρω διερεύνηση μιας νεφρικής μάζας, που διαπιστώθηκε στο υπερηχογράφημα, ο χαρακτηρισμός μιας νεφρικής λοίμωξης ως εντοπισμένης ή διάχυτης, η ανίχνευση και η εντόπιση αέρα καθώς και η ανίχνευση επέκτασης στον περινεφρικό χώρο.
Η μαγνητική τομογραφία με έγχυση γαδελινίου προτιμάται από την αξονική τομογραφια με έγχυση σκιαγραφικού στις περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας. Επιτρέπει επίσης το χαρακτηρισμό μεγάλων οπισθοπεριτοναϊκών μαζών ως ενδονεφρικών ή εξωνεφρικών. Το πλεονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας έναντι της αξονικής και του υπερηχογραφήματος είναι η δυνατότητα, χρησιμοποιώντας ένα παραμαγνητικό σκιαγραφικό, που απεκκρίνεται από τους νεφρούς, να αξιολογηθούν συγχρόνως η νεφρική λειτουργία και μία νεφρική μάζα. Επιπλέον, η μαγνητική αγγειογραφία μπορεί να αξιολογήσει τη νεφρική αγγείωση, εάν αυτό απαιτείται.

Θεραπεία επιπλεγμένης ουρολοίμωξης

Η εμπειρική θεραπεία των διαβητικών με επιπεπλεγμένη λοίμωξη του ουροποιητικού είναι παρόμοια με αυτή των ασθενών που πάσχουν από οξεία πυελονεφριτιδα. Τα συνήθη παθογόνα είναι Gram αρνητικά βακτηρίδια (E. Coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter), ενώ σε πιο σοβαρές λοιμώξεις ενοχοποιούνται η Pseudomonaw aeruginosa και Enterococcus sp., ιδιαίτερα στους ασθενείς με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις ή προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών. ΟΙ ουρολοιμώξεις από σταφυλόκοκκο δεν είναι σπάνιες και συχνά συνοδεύονται από σηψαιμία.
Πρωτεύουσα σημασία στη θεραπεία έχει η καλή ενυδάτωση και η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβίωσης, δεδομένου ότι η από το στόμα χορήγηση αντενδείκνυται σε αυτές τις περιπτώσεις ασθενών. Λόγω του μεγάλου ποσοστού επιπλοκών και θνησιμότητας η νοσοκομειακή νοσηλεία θεωρείται απαραίτητη και η χειρουργική ή υπό CT παραχέτευση είναι απαραίτητη σε περίπτωση επιπλοκών.
Η επιλογή του αντιβιοτικού πρέπει να είναι τέτοια που να καλύπτει το αντίστοιχο φάσμα και πρώτης επιλογής θεωρούνται οι β- λακτάμες (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφταζιδίμη, κεφιπίμη, πιπερακιλλίνη). Οι φλουοροκινολόνες χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα σε αλλεργικούς ασθενείς. Σε υποψία ψευδομαναδικής λοίμωξης ενδείκνυται η χρησιμοποίηση κεφταζιδίμης, κεφιπίμης, πιπερακιλλίνης, κιπροφλοξασίνης, ιμιπενέμης ή μεροπενέμης.
Σε περίπτωση εντεροκοκκικής λοίμωξης ενδείκνυται η χρησιμοποίηση αμπικιλλίνης ή βανκομυκίνης. Αξίζει να τονιστεί ότι τα μη κεφαλοσπορινούχα β-λακταμικά αντιβιοτικά καλύπτουν τον Ε.facclis όχι όμως τον E. Faccium.
Η ενδοφλέβια αγωγή θα χορηγηθεί μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα, στη συνέχεια δύναται να συνεχιστεί η αγωγή από το στόμα για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 14 ημερών, ανάλογα με την κλινική και ακτινολογική έκβαση. Μετά το τέλος της θεραπείας απαιτείται επανάληψη καλλιέργειας ούρων.

Λαζανάς Μάριος, Διευθυντής Γ’ Παθολογικού Τμήματος ΠΓΝΑ Κοργιαλένειο – Μπενάκειο Ε.Ε.Σ.